1、质量与安全管理小组活动记录本科室： 时间： 年 月定陶县人民医院科室质量与安全管理小组工作记录本目 录第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责第三部分：科室医疗质量与安全管理制度第四部分：科室疾病诊疗指南和临床操作规范第五部分：科室质量与安全管理小组工作计划第六部分：科室质量与安全管理小组专题活动记录第七部分：科室围手术期预防感染注：以下正反面打印，专题活动记录打印 50 页。100 本第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成 1、病案质量管理组：组长： 成员： 2、医院感染管理组：组长： 成员： 3、临床路径管理组：组长： 成员： 4、药品（检查）管理
2、组：组长： 成员： 5、三基三严培训考核管理组：组长： 成员： 6、医疗安全(不良事件)管理组：组长： 成员：第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。2、科室医疗质量与安全管理小组至少每季度召开会议一次，遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、医务科所发医疗质量改进意见书 、重点患者进行分析和讨论，发现缺陷，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见及建议。对临床
3、医疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。第三部分：科室医疗质量与安全管理制度（一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实。2加强医疗质量关键环节的管理。3加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写 1.病历书写规范的再学习和再领会，住院病历质量检查评分表讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医
4、生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费特殊药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方包括精神、麻醉处方的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）护理及医院感染管理 1各班职责落实情况；2基础护理符合率及并发症发生率；3专科护理到位情况；4病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5护理文书
5、书写的规范性；6急救药品、器械的管理；7医院感染突发事件应急处理能力；8医院感染散发病历报告落实情况；9清洁、消毒、灭菌执行情况；10手卫生与自身防护落实；11抗菌药物合理使用；12一次性无菌物品是否按规范使用；13多重耐药菌的预防与控制；14医疗废物的管理；15加强医院感染预防与控制的各项工作。第四部分：科室疾病诊疗指南和临床操作规范第五部分：科室质量与安全管理小组工作计划一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。全科医护人员要加强学习，深刻领会医疗事故处理条例精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量
6、管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一” 的观点。二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资
7、、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。要定期组织召开医疗质量管理会议。四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。临床工作要坚持以病人为中心，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。五、加强“三基三严 ”训练，不断提高医护技术质量。加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严” 训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。六、重视医疗文件的内
8、在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。七、正确对待家属同意治疗意见的签字。知情同意书的签订实际上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能
9、避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。第六部分：科室质量与安全管理小组专题活动记录科室质量与安全管理小组专题活动记录地点： 主持者： 参加人员（签名）：记录者：本次活动内容：发现的问题：改进目标和措施：效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评
10、价、反馈）：科室质量与安全管理小组专题活动记录地点： 主持者： 参加人员（签名）：记录者：本次活动内容：发现的问题：改进目标和措施：效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：第七部分：科室围手术期预防感染围手术期预防感染与深静脉栓塞填表说明（本表仅供抽查之用）1. 填表前必须仔细阅读住院病历，重点是针对7个时间点进行检查；分别为术前、术中、术后24小时之内、48小时之内、72小时之内、72小时之后、出院日。2. 检查 1 代表在该时间点必须要检查的项目，如：“术前预防性抗菌药选择”、“手术前一小时内开始使用”是否执行，若已经执行用“”标记。3. 在“手术时间超过 3 小时追加一
11、次”，若选择 手术时间3h内打，视为此项指标通。4. 在“术中出血量1500ml 追加一次”，若选择出血量1500ml内打，也同样视为指标通过。5. “术后预防抗菌药停止使用时间”可在“术后 24h 之内、48h之内、72h 之内、72h 之后、出院日”五档时间范围内选择用“”标记。6. DVT-1风险评估：DVT-Wells评估值与PE-Wells评估值在其右侧栏格中填入分值，并再在“ 低度 中度 高度”范围内选择用“”标记。7. DVT-2.1至2.3预防措施：按照医嘱记录时间在“术后24小时之内、48小时之内、72小时之内、72小时之后、出院日”五档时间范围内选择用“”标记。8. DVT
12、-2.5手术后并发症：在所列6项内作选择用“”标记，若手术后无并发症则必须在“ 无并发症” 用“”标记。9. 实施手术名称：1至12项“手术名称与ICD-9-CM-3编码”内作单选，用“”标记。10. PIP-1到PIP-5.2的项目适用1至8项手术名称与ICD-9-CM-3编码。11. PIP-1到DVT-2.5的项目适用9至12项手术名称与ICD-9-CM-3编码。围手术期预防感染质量控制指标检查用简表病案号： 入院日期： 出院日期： 手术日期检查 1 检查 2 检查 3 检查 4 检查 5 检查 6 检查 7编码 质量监控指标术前 术中 术后24h48h 之内72h之内72h 之后出院日
13、第一、二代头孢类PIP-1 术前预防性抗菌药选择其他药类PIP-2 手术前 1h 内开始使用手术时间3h 手术时间3hPIP-3 追加用药 术中出血量1500ml术中出血量1500mlPIP-4 术后预防抗菌药停止使用时间剃刀刮毛 剪毛脱毛剂无菌包裹不做备皮仅做清洁其他方法PIP-5.1 术野皮肤准备方法选择PIP-5.2 手术切口愈合DVT-Wells 评估值 分 低度 中度 高度DVT-1 风险评估 PE- Wells 评估值 分 低度 中度 高度术后抬高患肢鼓励尽早主动活动DVT-2.1基本预防措施早期离床活动压力梯度长袜静脉足泵DVT-2.2 机械预防措施 间歇充气加压装置普通肝素低分
14、子量肝素DVT-2.3预防措施药物预防措施维生素 K 拮抗剂DVT 感染 代谢紊乱DVT-2.5 手术后并发症 PE 其他 无并发症实施手术名称：1. 甲状腺切除术 ICD-9-CM-3:06.2，06.3，,0.4,06.5。2. 半月板切除术 ICD-9-CM-3: 80.6。3. 子宫摘除术 ICD-9-CM-3:68.3，68.3,68.4,68.5,68.6,68.7。 4.剖宫产术 ICD-9-CM-3:74.0，74.1，74.2，74,4,74.9。 5.腹股沟斜疝修补术 ICD-9-CM-3: 53.0，53.1 6.阑尾切除术 ICD-9-CM-3: 47.0 8.腹腔镜下胆囊切除术 ICD-9-CM-3：51.23 9.心脏手术 ICD-9-CM-3：35.0 ，35.1，35.2。10.血管外科手术 ICD-9-CM-3：38.0,38.1,38.3,38.5。 11.关节手术 ICD-9-CM-3：81.0,81.1,81.2,81.3，,81.4。 12.颅脑手术 ICD-9-CM-3：01.2，01.3。填表人签名： 填写日期：
