1、王 东 小 学学生特殊体质调查告家长书各位家长：为了保证学校组织的各项活动正常开展,学校雷要全面了解学生体质状况,以便于加强家校配合,科学合理地安排各项活动,现进行学生特殊体质调查,敬请家长密切配合。您的孩子如患有或曾经患过以下疾病,请在附件长武县昭仁街道中心小学学生特殊体质调查表 中的“身体状况”栏内填写“是”或“否”, 或写明相关部位, 请详填。以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效,如有虚假, 由此引发的后果由家长承担责任,学校不予负责。附:长武县洪家镇王东小学学生特殊体质调查表。王东小学2017 年 12 月长武县洪家镇王东小学学生特殊体质调查表学生姓名 所在班级 联系电话家庭住
2、址特殊体质登记表名称 身体状况 名称 身体状况 名称 身体状况心脏病 血液病 软骨病哮喘 血友病 易流鼻血糖尿病 癫痫 肝炎肾脏病 疝气 肺结核肿瘤部位过敏部位肢体残障部位曾经骨折部位曾经手术部位其他您孩子不宜参加的学校活动有学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为 （空白视为无指定医院） 。如未 指定特殊医院为在紧急情况下争取抢救时间。本校将视作为家长授权学校，由学校决定送诊医院。 学生紧急状态下信息联络表联系人 手机号码 1 手机号码 2 家庭电话 办公室电话 其他父亲母亲亲朋好友 1亲朋好友 2注：1、联系号码尽可能多谢并务必真实有效，如有变动请及时告知班主任；2、若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。
