1、导尿管相关性菌尿症的诊断、预防与治疗 IDSA2014 关键点导尿管相关性菌尿症是在世界范围内医院和长期保健机构最常见的医源性感染。导尿管相关性菌尿症的许多环节是可以预防的。降低无症状的导尿管相关性菌尿症（CA-ASB）和有症状的导尿管相关性泌尿系感染（CA-UTI）最有效的方法是减少导尿管使用，仅当患者有明显置管指征时使用导尿管且当不再需要导尿管时尽快拔除导尿管。表 1 导尿管置管指征临床上显著的尿潴留如果药物治疗无效且无手术指征，可选择临时或长期导尿。尿失禁缓解疾病末期患者不适。当非侵入式方法（医疗和药物干预、尿失禁垫）无效且外置集尿装置不可用时。需精确监测尿量时需频繁监测或紧急监测时，如
2、危重症患者。患者无法或不愿使用集尿装置行全麻或蛛网膜下腔麻醉手术时间较长时。围术期特定的泌尿道及妇科操作。 定义与诊断1. CA-ASB 定义：留置经尿道导尿管、耻骨上方导尿管、间歇性导尿管的患者，单次经导尿管留取标本细菌培养种类1 种、菌落计数10 5 cfu/mL，且无泌尿系感染（UTI）症状（ A-III） 。2. 对于留置外置导尿管的男性患者，CA-ASB 的定义为单次经新更换安全套留取标本细菌培养种类1 种、菌落计数10 5 CFU/ mL，且无 UTI 相应的症状（A-II） 。3. CA-UTI 定义：留置经尿道导尿管、耻骨上方导尿管、间歇性导尿管的患者，出现 UTI 相应的症状
3、、体征，且无其他原因可以解释，同时经导尿管留取标本、或拔除导尿管、耻骨上方导尿管或安全套导尿管后 48 h 内留取的清洁中段尿标本细菌培养种类1 种、菌落计数10 3 CFU/ mL（A-III） 。注：尚无足够数据推荐自安全套收集的尿标本定量培养用于诊断有症状的男性 CA-UTI。4. CA-UTI 的症状和体征包括新发或持续恶化的发热、寒战、意识改变、不适、无诱因昏睡、腰痛、肋脊角叩痛、急性血尿、盆腔不适，已拔除导尿管的患者可有排尿困难、尿急、尿频、耻骨上方疼痛或压痛（A-III） 。注：脊髓损伤的患者 CA-UTI 的相应症状为持续痉挛、自主反射障碍或感觉不安（A-III） 。5. 对于
4、留置导尿管的患者，仅有脓尿不能诊断为 CA-菌尿症或 CA-UTI（A-II） 。是否存在脓尿及其严重程度不能用于鉴别 CA-ASB 和 CA-U TI（A-II ） 。脓尿伴 CA-ASB 并非进行抗菌治疗的指征（A-II） 。有症状但无脓尿的患者，提示诊断并非 CA-UTI（A-III） 。6. 留置导尿管的患者，尿液是否存在异味或浑浊，不能用于鉴别 CA-UTI 和 CA-ASB ,也不能够作为尿培养和抗菌治疗的指征7. 不推荐筛查 CA-ASB，除非进行研究以评价干预措施对降低 CA-ASB 或CA-UTI (A-III) 的效果，或特殊临床情况，如孕妇(A-III) 。8. CA 菌
5、尿症为非特异性术语，可为 UTI 或 ASB。在有关导尿管的文献里，CA 菌尿症绝大部分由 CA-ASB 组成。 防治策略1. 减少不必要的导尿管留置（1）限制不必要的导尿管置入留置导尿管必须有明确指征（A-III） 。留置导尿管不应用于尿失禁的处理（A-III） 。除非处理尿失禁的其他措施无效，并且患者要求留置导尿管。医疗机构应制定留置导尿管的指征清单，对员工进行培训，并定期评估执行情况（A-III ） 。在进行导尿以前，医师应开具医嘱（A-III） 。医疗机构应考虑使用便携式膀胱扫描仪器，以决定术后患者是否需要留置导尿管(B-II) 。（2）停止使用导尿管一旦患者不再需留置导尿管应尽早拔除
6、，以降低 CA-菌尿症（A-I ）和 CA-UTI（A-II ）的风险。医疗机构应考虑使用护理或电子提醒系统，以减少不合理的导尿管留置（A-II） 并降低 CA-UTI 的发生（A-II） 。医疗机构应该考虑使用自动停止医嘱以减少不合理的导尿管留置（B-I） 。2. 留置导尿管前的预防策略（1）感染预防医院和长期保健机构应该制定、维持和发布导尿管留置指征、插管和护理技术、拔管策略以及更换导尿管指征的措施和方法（A-III） 。注：这些措施应包括对相关工作人员的教育和培训（A-III） 。医疗机构应该定期将 CA-菌尿症的数据和资料反馈给医师和护士，以降低CA-菌尿症的风险（C-II ） 。注：
7、目前资料尚不足以推荐此项干预措施是否会降低 CA-UTI 风险。目前资料尚不足以推荐医疗机构是否应该将留置导尿管的患者与其他留置导尿管患者或留置其他侵袭性装置的患者分开，以降低 CA-菌尿症或 CA-U TI 的风险。（2）留置导尿管的替换方法如果男性患者有留置导尿管指征且膀胱残余尿量极小，安全套导尿管可以代替短期(A-II) 和长期(B-II) 导尿管，以减少无认知障碍患者的 CA-菌尿症。注：目前资料尚不足以推荐安全套导尿管与短期或长期经尿道导尿管相比可减少 CA-UTI。注：目前资料尚不足以推荐安全套导尿管与短期或长期经尿道导尿管相比可减少认知障碍患者的 CA 菌尿症。间歇导尿可替换长期
8、导尿(A-III) 或短期导尿(C-I) 以减少 CA-菌尿症；间歇导尿可替换长期导尿(A-III) 或短期导尿(C-III) 以减少 CA-UTI。耻骨上方导尿可作为短期导尿的替换方式，以减少 CA-菌尿症（B-I）和 CA-UTI（C-III ）的发生。注：目前资料尚不足以推荐耻骨上方导尿与长期经尿道导尿管相比，或间歇性导尿与耻骨上方导尿相比，可减少 CA-菌尿症或 CA-UTI。（3）经尿道导尿管的置管技术置入经尿道导尿管时应严格无菌操作，并使用无菌器械（B-III） 。（4）间歇导尿技术门诊(A-III) 及住院患者(B-I) 使用清洁而非无菌技术时， CA-菌尿症和 CA-UTI 的
9、风险无显著差别。门诊(B-III) 和住院患者(C-I) 可使用复用导尿管替代一次性无菌导尿管，两者 CA-菌尿症和 CA-UTI 风险无显著差别。注：尚无足够数据做出推荐复用导尿管何种清洁方法更优。不推荐常规应用亲水性导尿管以减少 CA-菌尿症(B-II) 和 CA-UTI (B-II) 发生。注：尚无足够数据做出推荐使用便携式膀胱扫描仪或非接触式技术与标准方法相比是否可以减少 CA-UTI 发生。（5）抗菌药涂层导尿管短期导尿的患者,可考虑应用抗菌药涂层(银合金或抗菌药) 导尿管以降低或延缓 CA-菌尿症的发生(B-II) 。注：尚无足够数据推荐使用该类导尿管是否可以降低短期导尿患者 CA
10、-UTI 的发生率； 尚无足够数据推荐使用该类导尿管是否可以降低长期导尿患者 CA-菌尿症或 CA-UTI 的发生率。3. 留置导尿管后的预防策略（1）封闭导尿管系统对短期留置经尿道导尿或耻骨上方导尿的患者，应使用密闭的集尿系统以减少 CA-菌尿症(A-II) 和 CA-UTI (A-III) 的发生；对长期留置经尿道导尿或耻骨上方导尿的患者，亦应使用密闭的集尿系统以减少 CA-菌尿症(A-III) 和 CA-UTI (A-III) 的发生；密闭导尿管系统的导尿管远端口应可穿刺留取尿标本。医疗机构应制订相应措施以尽可能减少导尿管连接处的断开次数(A-III) ,而且始终保持尿袋和连接管低于膀胱
11、平面(A-III) 。使用预先连接系统(导尿管预先连接于封闭的尿袋) 以减少 CA-菌尿症(C-II) 。注：尚无足够的数据做出推荐该系统是否可减少 CA-UTI 的发生。导尿管留置后,不推荐使用复杂的密闭集尿系统或导尿管连接处胶带密封以减少 CA-菌尿症（A-I）或 CA-UTI (A-III) 的发生。（2）应用全身性抗菌药物预防对短期(A-III) 或长期(A-II) 导尿患者，包括进行外科手术的患者，不推荐常规应用全身性抗菌药物以减少 CA-菌尿症或 CA-UTI 的发生，因可能导致选择性耐药。对于长期间歇性导尿（A-II） 、长期经尿道或耻骨上方导尿（A-III）的患者，不推荐常规使
12、用乌洛托品以减少 CA-菌尿症或 CA-UTI 的发生。注：尚无足够数据推荐使用乌洛托品是否可以减少安全套导尿管的 CA-UTI 发生。妇科术后留置导尿管不超过 1 周者，可应用乌洛托品以减少 CA-菌尿症和CA-UTI 的发生（C-I） 。其他术后的类似患者亦可应用。注：尚无足够数据推荐乌洛托品是否优于其他药物。当使用乌洛托品预防 CA-UTI 时,尿液 pH 值应维持在 6. 0 以下(B-III) 。注：尚无足够数据推荐如何更好地使尿液 pH 值降低。神经性膀胱障碍且留置间歇性或内置导尿管的患者, 不能常规应用蔓越莓制品来减少 CA-菌尿症和 CA-UTI(A-II)。注：在留置其他类型
13、导尿管，包括使用安全套导尿管的患者，尚无足够数据推荐使用蔓越莓制品是否可以减少 CA-菌尿症和 CA-UTI 的发生。（3）加强尿道口护理对留置经尿道导尿管的患者,不推荐每日使用聚维酮碘、磺胺嘧啶银、抗菌药药膏或肥皂及水清洁尿道口以减少 CA-菌尿症(A-I) 的发生。注：尚无足够数据推荐常规清洁尿道口是否可以降低 CA-UTI 的风险。（4）导尿管冲洗留置导尿管的患者,不应常规使用抗菌药冲洗以减少或清除 CA-菌尿症(A-I) 或 CA-UTI(A-II) 的发生。部分外科术后的短期导尿的患者可考虑应用抗菌药冲洗以降低 CA-菌尿症的发生（C-I） 。注：尚无足够数据推荐膀胱冲洗是否可以减少
14、该类患者 CA-UTI 的发生。长期导尿的患者,不应常规使用生理盐水冲洗以减少 CA-菌尿症、CA-UTI 或导尿管阻塞(B- ) 的发生。（5）尿袋中加抗菌药物留置导尿管的患者，不应常规在尿袋中加抗菌药物或消毒剂，以减少 CA-菌尿症（A-I）或 CA-UTI（ A-I） 。（6）常规尿管更换尚无足够数据推荐长期导尿或耻骨上方导尿的患者常规更换导尿管(如每 2-4 周 1 次)是否可以减少 CA-ASB、CA-UTI 的发生，即使是对于反复早期结垢堵塞尿管的患者。（7）拔除或更换导尿管时预防使用抗菌药患者置入导尿管时，不应常规预防应用抗菌药(全身使用或膀胱冲洗) 以降低 CA-UTI 的发生
15、（A-I） ；患者拔除 (B-I) 或更换导尿管(A-III) 时,不应常规预防应用抗菌药(全身使用或膀胱冲洗) 以降低 CA-菌尿症的发生。注：尚无足够数据推荐预防使用抗菌药是否可以减少该类患者菌尿症的发生。（8）筛查和治疗留置导尿管患者 CA-ASB 以减少 CA-UTI 的发生短期(A-II) 或长期(A-I) 导尿的患者不推荐筛查和治疗 CA-ASB 以减少 CA-菌尿症或 CA-UTI 。神经性膀胱功能障碍且间歇导尿的患者不推荐筛查和治疗 CA-ASB 以减少CA-菌尿症或 CA-UTI(A-II)。其他留置导尿管的患者不推荐筛查和治疗 C-ASB 以减少 CA-菌尿症和 CA-UT
16、I (A-III) ,但孕妇(A-III) 和泌尿系统手术预期有可视黏膜出血的患者例外 (A-III) 。（9）拔除导尿管时筛查和治疗 CA-ASB 以减少 CA-UTI 的发生女性短期导尿管拔除后 CA-ASB 持续达 48h 者,可行抗菌药治疗以降低发生CA-UTI 的风险(C-I) 。注：尚无足够数据推荐是否应该对所有导尿管移除的女性患者进行筛查 CA-ASB。尚无足够数据推荐是否应该对男性患者进行筛查或治疗持续性 CA-ASB。（10）治疗前作尿培养并拔除导尿管疑为 CA-UTI 的患者,开始抗菌药物治疗前应留取尿标本进行培养,因为潜在病原菌很多,且细菌耐药性不断增强(A-III) 。
17、如果 CA-UTI 起病时导尿管留置已超过 2 周,且患者仍有指征留置,应更换导尿管以加速症状改善,并降低再次发生 CA-菌尿症和 CA-UTI 的风险(A-I) 。注：应在开始抗菌药治疗前,自新留置的导尿管留取标本作尿培养以指导治疗(A-II) 。如果导尿管已拔除,应在开始抗菌药治疗前, 留取清洁中段尿作培养以指导治疗(A-III) 。（11）疗程CA-UTI 患者经抗菌药治疗后症状迅速缓解者推荐疗程为 7 天(A-III) ,而治疗反应延迟者推荐疗程为 10-14 天(A-III) ,无论患者是否留置导尿管。左氧氟沙星 5 天疗法可用于非重症 CA-UTI(B-III) 。尚无足够数据推荐其他氟喹诺酮类抗菌药疗程为 5 天。年龄65 岁的 CA-UTI 女性患者,如无上泌尿道症状并已拔除导尿管,可考虑 3 天疗法(B-II) 。导尿管仔细筛检：必要时考虑使用安全套导尿（男性患者） 、间歇性导尿或耻骨上方导尿当存在置管指征时：在医疗机构内比在社区内采用无菌技术更重要维持密闭导尿系统的完整性尽快拔管 如果出现 UTI 如果出现 ASB女性患者拔管后ASB 持续 48h开始治疗2 周后，如有必要，更换导尿管无治疗指征从新导尿管中取C&S,取清洁中段尿疗程 7-14 天（左氧氟沙星 5d）（65 岁女性，无上尿路症状，3d）
