1、自然分娩助产操作流程,自然分娩的定义与基本原则 定义：一个自发的，没有技术干预的分娩，婴儿以顶先露的位置，在妊娠37-42周之间出生，母亲和婴儿在出生以后处于良好状态。 大部分身体健康、无并发症、无不良产史的妇女，都可以自然分娩出健康的新生儿。,自然分娩与产科分娩,。,1、初产妇。24岁，39周下腹痛伴见红半天入院。孕前定期产检无殊。入院时腹痛不规则，给予相应的辅助检查，当日腹痛渐频，但仍不规则，一夜随眠不佳。第二天查房宫口未开，给予一次NST检查，结果为无反应。于上午10点给予人工破膜，宫颈评分5分，宫口未开，容受50%宫颈软，中位，羊水清。11点给予杜冷丁。,12；30宫口开大1.5cm。
2、12:45自解小便困难，给予导尿一次。14时宫口开大2cm,15;30宫口开大3cm进入产房，16;30宫口开大4cm。17:30宫口4cm头0位。宫缩强度不足。给予催产素加强宫缩。,18:30宫口5cm。羊水清。 19:15分宫口7cm，宫颈水肿，给予阿托品0,5宫颈注射。 19:25宫口开全，头正2. 19:35左右胎心下降100左右，持续1分钟。14;44加腹压娩一活女婴。2920g评分5分。10分 人工破膜。催产素。杜冷丁。导尿。宫颈用药。平卧位，侧切。-加腹压。,顺产吗，你想这样顺产吗,自然分娩东莞模式形成与实践,（1）睡 过早的入院基于社区，临产评估制度化（门诊，急诊，产科入院前评
3、估区域） 机械教条，没有思索、缺乏支持的产程管理 顺转剖指征不明； （新版产程图应用） （）忍痛：充足饮食、沐浴、卫生间（提倡非药物镇痛原则，支持性护理） （）重点：慢临盆（推荐俯卧位）；等待娩肩原则；等待晚断脐；尽快制度化常规化！ （）早接触早吸吮：产后小时吸吮，天内纯母乳率,自然分娩少干涉原则：,持续的胎监、过多的阴检、人工破膜、缩宫素、输液、吸氧、麻醉、会阴侧切、过早的娩胎盘、常规的手探宫腔、常规检查宫颈 过早的牵拉胎肩（没有等待的娩肩）坚决禁止 加腹压！ 法律责任，非医疗事故,主 要 内 容,俯卧分娩,等待晚断脐- 早产儿，足月儿，剖宫产，窒息儿,自然分娩产程管理- 睡，忍痛，慢临盆,
4、少干涉多观察,问题一：临产-一个最多的误诊,没有客观指标进行性的宫颈扩张：扩张到多少？可以停止（不是延长！）,自然分娩产程管理,（）耐心等待自然的宫缩发动，认真的区分临产前期与临产，潜伏期的观察原则（不积极处理）（）新版的产程图,自然分娩的核心内容,睡忍痛慢临盆,来自祖国医学的支持,以“睡，忍痛，慢临盆”六字为临产要言 初觉腹痛，先须自家拿稳主意。要晓得此是人生必然之理，极容易之事，不必惊慌，但看痛一阵不了又痛，一连五七阵，渐痛渐紧，此是要生，方可与人说知，以便伺候。若痛得慢，则是试痛，只管安眠稳食，不可乱动。此处最要着意留心，乃是第一关头，不可忽略。若认作正生,胡乱临盆,则错到底矣。 此时第
5、一要忍痛为主。不问是试痛、是正产，忍住痛，照常吃饭睡觉，疼得极熟，自然易生。且试痛与正生，亦要疼久，看其紧慢，方辨得清,达生篇，初刊于1715年，清。亟斋居士撰。,WHO潜伏期管理：低危正常产妇- 睡，忍痛，多观察少干涉,The diagnosis “prolonged latent phase“ is usually better substituted by “false labour“, because actually labour has not yet started. Sometimes the distinction between “start of labour“ and
6、“false labour“ can only be made after a short period of observation. 第一产程的潜伏期延长最好用“假临产”来替代，因为产程可能还没有真正开始。 假临产和临产的区别，唯一的区分方法，是经过一段时间的观察。Care in Normal Birth:a practical guideReport of a Technical Working Group WHO/FRH/MSM/96.24,问题二：活跃期的起点 3-5？,活跃期起点:一个转折,不是一个固定点,凌萝达教授建议根据宫颈扩张曲线与水平线构成的角度来判断，即两条线成14度角为
7、潜伏期，而活跃期角度为60度，在两线相交处为活跃期开始。换句话说，宫颈活跃曲线急转直上出现在哪里，那里就是活跃期的起点。可见活跃期应当是一个回顾性的或者至少是时段性的概念，要观察一段时间后，或回顾分析时，从产程开始明显加速（曲线转折点）处判断，而不是一个机械的点。 凌萝达，顾美礼.重庆出版社。1994，第一版，,活跃期停滞吗？,WHO的新版产程图-4cm开始画,活跃期延长定义： 4小时2CM ？1小时1CM？,英国国家指南：活跃期宫颈开大4后，宫颈扩张速度在4小时内扩张小于2，认为可能存在活跃期延长。强调指出，应结合宫缩、胎儿情况、胎儿下降与内旋转情况综合判断。 （NICE clinical
8、guideline 55Developed by the National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health） 美国国家助产服务指南中，对活跃期延长的诊断是：活跃期每小时阴道检查1次评估宫口开大，如果连续2小时内宫颈扩张速度小于1CM，诊断为活跃期延长。(American College of Obstetricians and Gynecologists, The Practice Bulletin, 2003a R; Frigoletto, 1995 A; Lopez-Zeno, 1992 A; Zhang, 2002
9、 C).,新版产程图解释,4CM或更大宫口进入活跃期 4小时后阴道检查评估宫口（中间时间有评估母亲和胎儿，动态，除非必要不作阴检） 如果4小时内宫口大小于2CM，怀疑活跃期进展迟缓（排除异常，体位改变，饮食支持） 6小时内宫口没有开全-警戒线， 警戒线后4小时-行动线（人工破膜，如果宫缩乏力，缩宫素（到开全小时）,问题三：second stage of labor,Passive 被动期（潜伏期）-from 10cm , to pushing(spontineous pushing)Active 主动期（活跃期）: from pushing to baby born（宫口开全产妇就要用力）,第
10、二产程延长=主动期的延长,A diagnosis of delay in the active second stage should be made when it has lasted 2 hours and women should be referred to a healthcare professional trained to undertake an operative vaginal birth if birth is not imminent (recommendation 1.7.2).,第二产程主动期延长处理： 评估，人工破膜,In nulliparous women,
11、 if after 1 hour of active second stage progress is inadequate, delay is suspected. Following vaginal examination, amniotomy should be offered if the membranes are intact.第二产程,主动期超过1小时,人工破膜。,产妇自主的用力原则，晚点用力,（无论迟早，切不可轻易临盆用力，切不听稳婆说“孩子头已在此”，以致临盆早了，误尽大事。此乃天地自然之理，若到其时，小儿自会钻出，何须着急。因恐小儿力薄，其转身时用力已尽，及到产门，不能得出
12、，或亦有之，宜稍用力一阵助之，则脱然而下。盖此时瓜熟蒂落,气血两分,一时俱开,水到渠成,不假勉强。 ）3小时：自娩-还是产钳,助产学：睡，忍痛，慢临盆,#强调临产前期与临产的评估（院前评估制度，低危产妇活跃期入院） #活跃期：4CM起点，并结合实际母子情况综合判断，2CM/4H #第二产程： 被动期（超过1小时没开始用力，评估） 主动期（2小时延长）,主 要 内 容,俯卧分娩,等待晚断脐- 早产儿，足月儿，剖宫产，窒息儿,自然分娩产程管理- 睡，忍痛，慢临盆,少干涉多观察,复习: 体位与仰卧位低血压综合症,当孕妇侧卧时,子宫对腹主动脉及下腔静脉的压力减少,心搏出量及全身循环状况、胎盘和子宫组织
13、的灌注得到改善。心搏出量、子宫、肾脏的血运最高可增加30-50%,体位与分娩正反馈：增强宫缩,分娩的正反馈反射：宫颈受压扩张力越大，缩宫素分泌越多,非平卧位分娩: 推荐俯卧,俯卧位时， 骨盆出口径线增加 更宽大的出口,骶骨活动度好 预防胎儿窒息 预防肩难产( HELPEER)：特别强调,(Michel C.A., et. MR Obstetric Pelvimetry: Effect of Birthing Position on Pelvic Bony Dimensions. American Roentgen Ray Society, 2002; 179:1063-1067),俯卧位减少会
14、阴损伤,控制胎头缓慢娩出: 向上托起胎头,二指小阴唇内扶住先露,向上(肛门方向)托起 更容易的接产,会阴体松驰 很少前尿道水肿与阴唇损伤、很少会阴水肿和阴道裂伤，痔疮症状减轻（改善盆腔循环）,俯卧位分娩机转-慢慢出头，自然出肩（稍控制出肩）,自然分娩的核心内容 1自然的发动临产(临产前期+潜伏期-活跃期-睡 2产程中连续性支持性护理。产妇自由活动待产，倡导非药物的镇痛方法,自然分娩的核心内容,3非平卧位分娩：侧卧，俯卧。产妇自主用力（慢临盆） 4等待娩肩：自然娩肩原则 5晚断脐带：脐带搏动消失，胎盘娩出后 6早接触，早吸允。 7废除常规的干预措施如常规人工破膜。静脉输液，缩宫素、持续的胎心监护
15、。会阴侧切。,产程中自由体位，胎头下降有些慢，出头后，等了一次宫缩肩没有娩出，面色还好。等第二次宫缩娩肩，肩在出口横径，胸部挤压明显，两侧手臂伸直，不敢抓胎体，怕伤到上肢，轻轻托后颈向一边旋转，顺利娩出，头到肩有3分钟。 娩出后心率好，肌张力差，轻摩背部，刺激足部，30秒建立正常呼吸，肤色红，放在母亲胸部，很安静，但不哭。急的主任吹氧，宝宝有咳嗽但就不哭，也许这是正常状态吧，但我们总希望哭声响亮，20分钟做了强刺激，使劲拍了几下，宝宝开始哭，持续10几分钟，报起来哄了好久才止住。 妈妈恢复很快，会阴小擦伤，感觉可以走回去，出产房前去卫生间自己排尿。 这是顺产最好状态吧，顺产100分，有人可能认
16、为是肩难产，是吗？母子平安就是顺产。,自然分娩,睡-自然发动与人为的引产,增加了使用药物镇痛，硬膜外麻醉的机会 增加胎儿心率模式不正常 增加仪器助产及剖宫产 增加新生儿抢救机会 增加新生儿入住率,睡-临产诊断的争议,规律性的自然发动的宫缩，至少2次15分钟；并且至少伴有下列症状中的两个表现 1宫颈完全成熟展平 2宫口开大3cm或更大 3其他宫颈的改变（如位置，软硬度等） 4自发的胎膜破裂。,睡-临产诊断的争议,只有确定已经临产的产妇，才应当入院观察。 不明确是否临产的产妇，可以在医院内进行短期的观察。观察期间的孕妇，在离医院前要经过再次的评估，包括胎心。宫口开大等情况。 若错把假痛当作正生，再
17、错到底矣。,慢临产的意思就是不要着急用力。胎儿在腹中会自动转身用力，这时母亲用力不仅帮不上忙，用力太早反而会帮倒忙。所以母亲一定等孩子逼到产门，母亲腰腹重坠异常、目中金花爆溅时，方可用力。,活跃期延长；4小时2cm1小时1.2cm.4小时不进展,第八版妇产科学;4cm活跃期。开大6cm前少干涉，4小时不进展为停滞-为产程松绑 母子平安的分娩-是正常分娩，这个时间的集合组成产程的参考范围（一个时间段而不是一个点，不是一个平均值）,产程管理原则的争议-多睡少干涉,睡到活跃期-3cm,4cm.5cm.6cm 有进展；宫口开大，胎头下降（即使宫口未开）变形而非产瘤。 第二产程的睡；宫口开全后。胎头没有
18、拨露。昏昏欲睡(活跃期的减缓期，或第二产程的被动期，允许产妇多睡一会） 第二产程被动期不严格限制产妇自主的用力方式。,忍痛自由体位待产,产痛是生理性的，不同于病理性的疼痛 产妇本能的体位改变是自然分娩最重要的步伐 产妇感到舒适的体位是最好的体位 没有一种体位是最好的忍痛 在不同的体位评估胎心,慢临盆-自由体位分娩,直立体位，手膝俯卧位，站立（前倾卧位）；产妇腰疼减轻 坐位；会阴容易水肿 蹲位；难以支持，会阴裂伤较多 侧卧位；省力、容易控制胎头。会阴放松 产妇的自主的用力(不指导用力，产妇按自我意愿的用力）,慢临盆-产妇自主向下用力,平卧用力的害处 增加会阴侧切，会阴撕裂伤，仪器助产机会 干扰胎
19、头下降及回转 产妇身心疲倦 阿氏评分会下降,俯卧位的优势,较大的骨盆空间 对枕后位有较好的纠正作用 胎心不稳时的矫正（避免了仰卧位低血压） 较平卧位有较少的会阴侧切和损伤 预防和处理肩难产 第八版妇产科：强调了可以用俯卧位处理肩难产,怀疑肩难产（头大，下降慢。肩未下降,四肢着床位（预防性应用俯卧分娩，平卧位出头后一次宫缩肩未娩出，建议首先俯卧位） 禁止加腹压！增加新生儿的产伤 耻骨上加压：慎重,等待娩肩,等待一次宫缩，等待胎肩自然娩出胎儿娩出后，肩要内旋转，这需要时间,头-肩的时间,60秒是肩难产？ 621例完整记录胎头到胎肩娩出时间 最短5s,最长480S 平均值53.64加或减13.78s
20、 其中小于60s的500例 60s-120s97例 120s-240s20例,大于240s例 大于300s3例,侧向加压导致臂丛神经损伤,头侧向时牵引增加危险动作过快更容易产生损伤,3、等待晚断脐,一个被忘记的事实：我们的祖先是怎么分娩的？ （不会断脐的！）,晚断脐：适合于全部新生儿,早产儿 足月儿 剖宫产 窒息儿抢救！（除外：胎盘早剥）,等待晚断脐,足月儿：增加胆红素但不增加病疸 早产儿：提高生存率 阴道产：降低出血量宫产：是否增加出血还没有定论。 总之：早一分钟是没有益处的 两个时间点：搏动停止，胎盘娩出,在窒息复苏中晚断脐的争议,至少晚断脐一分钟（清理呼吸道，正压给氧，再评估）。 一分钟
21、后如果新生儿恢复情况良好，不再需要气管插管，心脏按压。脐v给药，继续晚断脐。,（四）窒息抢救中晚断脐的意义,在抢救复苏时保留脐带循环，可能获得5分钟或更长时间的血液供应，一个预防脑瘫的有效途径！,早接触，早吸允,第一时间：脐带搏动消失后，放于母亲腹部 不断脐继续等待胎盘娩出 继续早接触，视情况开始早吸吮 早吸吮完成后，新生儿查体。称体重 与爱婴区护理人员交接，连续母乳喂养的支持。,脐带护理原则,建议留4-5cm 等待脐根部搏动消失后，或胎盘娩出后。 保持干燥，不再需要消毒和包扎。教会妈妈和家属，洗澡后或尿湿后擦干脐窝,保护会阴的技术,控制胎头，不管在什么体位 轻轻的扶持胎头用柔远的手掌（不是手
22、指，不要挤压揉捏胎头 配合产妇（与产妇良好的主动的配合。不要让产妇配合你） 不要人为扩张宫颈，阴道。会阴（一次也不要。转一圈就水肿明显）,保护会阴的技术,蹲位，坐位容易会阴水肿，俯卧和侧卧有利于血液循环 自然的娩肩而不是牵拉娩肩，让宫缩推动肩娩出 手托枕后骨与脊柱方向一致慢慢托出胎体。手不要环绕抓握胎体-肢体损伤，肝脾损伤,怀疑有肩难产时（头大，肩未下降）,四肢着床位（建议首选-） 禁止加腹压！-增加新生儿产伤！耻骨上加压：慎重！ （由有经验的上级医师进行，向侧方旋转加压（不是向下拚命挤，使胎肩旋转入盆）,俯卧位分娩接产视频,等待娩肩原则：等待至少1次自然宫缩，自然娩肩-所有阴道分娩，包括产钳
23、助产（不要一下子拉出来！着冠后取钳，自然娩肩）、即使胎心不好，太急的牵拉也无效 （如果超过分钟仍然没有宫缩，加强产妇支持，喝白开水也会刺激宫缩，刺激乳头有效，不可压腹压！） 动态评估胎儿情况：头娩出后，肩未娩出时，有的宝已经在呼吸了！,难产窒息皆人患,坚决拒绝任何人任何时候任何方法加腹压娩出胎儿。 平卧分娩+指导下的用力+过早牵引娩肩+加腹压+缩宫素+早断脐=窒息脑瘫 睡+自由体位分娩+自主用力+等待娩肩+晚断脐=自然分娩,胎心基线：110-160次/分，胎儿窘迫，羊水无分度，诊断有区别。P119羊水胎粪污染，羊水中胎粪污染不再是胎儿窘迫的征象，如果胎心监护正常，不需要进行特殊的处理,新生儿窒
24、息率,中 国儿科学教材：5%10%2005年全国新生儿流行病调查：4.8%（最高11%）,外 国 冰岛：19972001年 0.94% 英国：2005年 0.09%,李娟，王庆红，吴红,等.2005 年中国城市产科新生儿出生状况调查. 中国当代儿科杂志J. 2012,14(1 ):7-10,循证依据：晚断脐与胎盘娩出产后出血,国际助产联盟和FIGO在2003年有关预防产后出血措施的联合声明中，把等待脐带搏动停止后断脐，归于“主动的第三产程处理”的有效措施之一，认为是可惟预防产后出血的措施。 循证医学证据表明，对于一个没有合并出血的简单的分娩, 不提倡采用加速胎盘娩出(早于传统的3045min)
25、的干预,没有证据证明这样可以减少PPH 的风险( C 级, 质量良)。,特殊情况,羊水污染：正常晚期羊水与窒息：胎儿好就是好羊水！ 吸痰：呼吸好不需要常规吸痰（备用不要常规打开）,脐绕颈时娩胎儿的方法-保留脐循环,Soo Downe,normalchildbirth.,胎心基线：110-160次/分，胎儿窘迫，羊水无分度，诊断有区别。羊水中胎粪污染不再是胎儿窘迫的征象，如果胎心监护正常，不需要进行特殊的处理,宫口扩张曲线中加入“目前国际上倾向于将宫口扩张4厘米作为活跃期的起点，且不主张在6厘米前过多干预产程”。阴道检查中加入“阴道检查有取代肛门检查之趋势”逐渐和国际接轨,肩难产时产妇的内在力量对胎儿不均称的推力可能是造成臂丛神经损伤的主要原因而非助产造成。 肩难产处理更具体，接近于美国ALSO的处理标准，处理第6条中”四肢着地法“加入了一句”在使用以上操作方法时，也可考虑使用此体位“对手膝位在解决肩难产中给予了肯定。,进一步研究方向,（）周妊娠处理 （）羊水少的处理 （）新生儿黄疸 （）新生儿参数：呼吸快吗？ 自然分娩临床指南,Thank you,
