1、门诊医疗作业指导书10 目的：向门诊患者提供高质量的诊断、治疗、咨询服务，对危重疑难患者收入院或提出转、会诊意见，确保门诊医疗安全。20 适用范围：适用于门诊各医疗科室医务人员诊疗工作过程管理。30 职责：31 门诊医生按 首诊医生负责制 的要求接待、诊断、治疗患者疾病工作，并负责病历、门诊日志、传染病报卡、转诊、会诊登记或记录。32 门诊各医疗科主任负责本科诊疗工作计划的制订和实施，并对本科室人员纪律行为、工作质量、服务态度负责。33 医务部主任负责督促检查医务人员诊疗工作计划完成情况及各项规章制度、医疗常规、技术操作规程的执行情况，并督促不断改进。40 标准要求：41 门诊医生严格按门诊一
2、般常规施行，执行常见病基本诊疗规范 、 中医常见病基本诊疗规范 。42 门诊医生门诊日志、病历、处方及各种治疗单、检查申请单等医疗文件书写符合湖北省卫生厅制订的标准要求。43 危重病人有安全转送措施和登记，抢救和留观病人有完整病历和登记。44 认真执行疫情报告制度，不发生传染病漏报情况。50 工作程序：51 门诊一般诊疗： 511 门诊首诊医师负责接待患者，宣传、解释医院有关的程序、规定，做好疾病的咨询及各项解释工作。512 接诊医师根据患者主诉、重点询问病史，进行全面的或重点的体格检查，以及必要的辅助检查，作到早期诊断、及时治疗，迅速处理。513 根据病情需要决定检验项目及治疗方法时，宜着重
3、考虑简单有效及在门诊条件下安全可行的诊治方案，向患者交待清楚在检验方面和治疗方面应注意的事项，采用特殊疗法时，务必妥善掌握适应症及禁忌症。514 遇到疑难或不能处理的疾病或经两次复诊尚未确诊者，应及时请示上级医师或邀请会诊，并给予适当的治疗。515 门诊医师应随时警惕早期肿瘤及各种并发症，防止漏诊、误诊，如有怀疑，必须及早进行必要的检查。516 检查患者后应洗手，发现传染病时应按消毒隔离常规处理，并按规定填写传染病报告卡片。517 病情较重者，尤其是幼儿及老弱病残者应设法收院治疗或转院，必要时可留观察室进行治疗，防止恶化。518 病情危重者，应简化诊断步骤，迅速给予抢救，如搬动后可能加重病情，
4、则应抢救至病情允许时，再行搬动。519 就诊时应做到态度和蔼，举止文明，耐心细致。对于耳聋患者，可酌情采用写读、避免喧嚷。5 2 门诊病历及门诊日志521 门诊医师必须认真书写门诊病历，门诊病案的一般要求及内容，排列次序均以医疗机构病历书写规范为依据。522 病历记录应用钢笔或原珠笔书写，力求通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、整洁， 不得删改、倒填，医师应签全名，中医师按中医病历要求书写。523 病历一律用中文书写，特殊疾病的病名以及药品等可以例外，诊断，手术应按疾病和手术分类名称填写。524 门诊病历要简明扼要，必须填写患者姓名、年龄、职业、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史，各种阳性体征
5、和必要的阴性体征，诊断或印象及治疗、处理意见等均需记载于病历上。 525 留院观察患者每次诊察，医师均应填写日期和具体时间及病情变化和处理意见。526 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上书写清楚。被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断及处理意见，并签全名。527 门诊患者需住院检查和治疗时，由医师开具住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。528 门诊各科室必须建立门诊日志，当班接诊医生必须依接诊顺序在门诊日志上认真填写患者姓名、性别、年龄、住址、诊断及处理情况，不得漏项，并应妥为保存备查。5 3 申请单：53
6、1 申请单均应按武汉市基础医疗管理制度中的“医技检查申请报告制度”执行。532 各种检查单及特殊记录单，均应按照表格规定项目，由医师逐项填写，注明收费类别，并签署全名方为有效。533 申请检查、治疗及理疗等，除注明诊断外，应将有关病史、检查结果等扼要记载，并提出诊疗目的与要求。534 须立即报告结果者，可在申请单右上角加注急字。54 诊特殊检查：541 确定进行特殊检查者，由医师开出申请单，由有关检查科室安排检查时间。542 特殊检查所用之器械、敷料等均须严格消毒，医师应协助准备，并检查是否完善。543 检查前向患者说明检查目的、方法及有关事项，以解除顾虑，取得患者合作。544 医师及护士应充
7、分估计检查过程中患者可能发生的情况，如过敏、休克等，并作好必要的急救准备，检查后给患者适当休息和护理，必要时可留观察室观察。545 检查完毕，视需要预约复诊。55 诊断证明书：551 断证明书主要用于证明诊断结论，所诊断的疾病应尽量明确、具体， 说明程度。552 病情比较复杂，一时不能确诊或尚需其它科会诊者，一般宜待诊断明确或诊断工作告一段落后再行填发。553 诊断证明书中的主要处理意见，如休息方式及期限，要记入门诊病历，以备查考，诊断证明书须经该科门诊主治医师或负责医师审签，并加盖医院有效公章方为有效。554 严格掌握休息时间，一般不超过 1 周，特殊情况者例外，休息天数应大写，最好标明起始
8、日期，如有涂改，应加盖印签方为有效。555 特殊情况，如受原单位委托作疾病鉴定者，诊断证明书应经医务部主任审核，报院长审定，诊断证明书一般交由患者本人带回。56 门诊处方：561 门诊接诊医师负责开具处方，处方须按基本医疗管理制度的处方制度要求管理。562 各级医师的处方权，由院领导及医务科批准，并将签名或印模留样于药剂科。563 处方内容包括：医院全称、门诊号、处方编号、年月日、科别、患者姓名、性别、年龄、住址、药品名称、剂型、规格及数量、用量用法、医师签名、不得缺项、漏项。564 处方一般用钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚，医师如修改处方，必须在修改处签字，不得中、英、拉丁文混书。565 处方
9、药品数量一律用阿拉伯数字书写，药品用量单位以克（ g） 、毫克(mg) 、毫升（ml） 、国际单位(i、u)计算；片剂丸剂、胶囊剂以片、丸为单位，注射剂以支，瓶为单位，并注明含量。566 处方一般以 3 日量为宜，7 日量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。567 药品及制剂的名称，使用剂量，应以药品国家标准，如医疗需要，必须超过剂量时，医师必须在剂量旁重新签名。57 门诊手术：571 一般手术，如表浅脓肿切开、包皮环切、小的清创缝合等，有条件在门诊进行者，均可在门诊手术，手术种类应根据设备与技术条件而定。572 门诊手术经医师观察后决定，并向患者说明手术目的、经过、注意事项及预约手术
10、时间等。573 术前应作必要的检查，如测体检查手术部位，需要时作全面检查，手术人员应严格执行查对制度，防止发生差错事故。574 手术所用敷料、器械及手术区域皮肤准备，均按消毒，备皮常规要求进行。575 参加手术工作人员须按无菌技术常规施行，手术时应细心认真，充分止血，缝合前检查敷料及器械，以免遗留创口内，如需病检标本应妥善保管，及时送检。576 术后给患者适当护理及休息，并预约复查及拆线日期，必要时可予镇痛剂、抗生素，视病情需要亦可留观察室观察，手术经过由医师详细记录于病历内。58 收住院及住院证：581 门诊医师决定患者需住院后，填发住院证，内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、 工作单位及家庭住址；入院诊断，包括重要诊断及较重大的次要诊断或并发症等，并签全名。582 诊断明确须住院治疗的急、危重患者，必须及时收入院，如因本院条件有限，确需转院者，按转院制度执行。583 对急重危重患者入院，需要担架车运送者及入院后必须立即进行的处理医嘱，以及其它必要注意事项，应在住院证上附注说明，并护送入院。60 相关记录61 门诊病历及处方 62门诊日志登记本 63传染病报告登记本64医疗差错事故登记本65 各种检查、治疗、手术、申请（处置）单
