1、GDGS/ZY 82.0403/JL-01挖掘作业许可证编号：作业单位 大庆建筑安装集团有限责任公司生产单位 铁岭站作业区域 1-15罐区作业人员 何英占，高志伟，左龙， 靳伟， 包金成作业内容描述：挖电缆沟是否附安全工作方案 是 否 其他附件(危害识别等)：详见安全作业分析是否附图纸 是 否 图纸说明：详见施工图纸有效期 从2018 年 5月 日 时至2018 年 5月 日 时隐蔽设施情况 有 无 管径、 走向、 深度、 位置 隔离阀/开关的位置 参考图号公用设施线路水 下水道 压缩气体 电气仪表线路 工艺管线 消防管线 其他隐蔽设施 其他 主要安全措施电气专业人员 路障、围栏和警告标志 机
2、具防爆气体检测 专业技术人员 个人防护监督人员 采取手工挖掘定位 夜间施工安全措施 通风措施 员工进行了充分的培训 员工清楚坠落风险 其他措施 不采用防护措施的说明：准备工作检查挖掘施工方案已审查通过 已落实现场安全监督 已考虑对邻近结构物的影响已确认土壤类型 已进行危险评估和制定工作计划 已考虑挖出物的处置表 A.1 (续 ) 已确定塌方防护措施 已制定每日检查清单 已考虑排水方式 已对所有施工人员进行交底 需要的支护设施已就位 已准备跨越坑沟的设施 已制定紧急状态下的安全措施 已确定机具设备进入区域的方式 已确定逃离坑沟的方式和物资 已 确 定 阻 断 道 路 的 警 示 和 管 制 开挖
3、区域已在现场标识 挖掘机具的活动范围是否足够 已准备围栏和警示设施 其他 作业区域所在单位审查签字工艺设备 电气仪表 公用工程 生产运行 消 防 其 他申请本 人 在 工 作 开 始 前 , 已 同 相 关 人 员 讨 论 了 该 工 作 及 挖 掘 方 案 , 并 对 工 作 内 容 进 行 了 现 场 检 查 , 该 工 作 许 可 证 的安全措施已落实。作业申请人： 年 月 日 时相关方本 人 确 认 收 到 许 可 证 ， 了 解 工 作 对 本 单 位 的 影 响 ， 将 安 排 人 员 对 此 项 工 作 给 予 关 注 ， 并 和 相 关 各 方 保 持 联 系 。单位： 确认人
4、：单位： 确认人：监护已 阅 读 许 可 并 且 确 信 所 有 条 件 都 满 足 ：作 业 监 护 人 ： 年 月 日 时审查本 人 已 同 施 工 单 位 (人 员 )讨 论 了 该 工 作 及 挖 掘 方 案 , 并 对 并对安全措施、工作方法等进行了书面审查。项 目 (作 业 )主 管 部 门 (站 队 )负 责 人 ： 年 月 日 时批准本 人 已 同 施 工 单 位 (人 员 )讨 论 了 该 工 作 及 挖 掘 方 案 , 并 对 工作内容进行了现场检查，同意作业。作 业 批 准 人 ： 年 月 日 时关闭作业结束，经确认现场无任何危害，许可证关闭。申请人： 年 月 日 时 相
5、关方： 年 月 日 时批准人： 年 月 日 时取 消因以下原因，此许可证取消：提出人：相关方：批准人：年 月 日 时注：1、本许可证一式四联：第一联放在作业现场；第二联张贴在控制室或公开处；第三联送交相关方；第四联保留在批准人处。2、完成的作业许可证应当至少保存 1 年。附件 挖掘作业安全检查表挖掘场所：罐组内 挖掘地点： 8-15#罐区 挖掘深度：0.9m检查人： 检查 时间：序号 检查内容 是 否 不适用1 挖掘地点、场所、深度及范围是否符合许可要求？ 2 是否注意到了架空输电线路，并采取了预防措施确保设备不会接触这些线路？ 3 是否设置了充分的标识和路障？ 4 是否为暴露在道路上的员工配
6、备了反光背心？ 5 是否确定了车辆、设备和废土石堆的位置，以保证车辆安全通行、工程顺利进行？ 6 是否与交管部门(消防部门等)进行了必要的沟通？ 7 现场安全设备是否按要求配备齐全？ 8 是否对员工进行挖掘相关安全法律和程序的培训？ 9 是否考虑了房屋、电线杆、树木等其他地面障碍物？是否采取了相应的防护措施？ 10 是否完成了土质分类工作？ 11 对于深度等于或大于1.2m的 挖掘在横向行程达7m的距离 内是否有梯子台阶或坡道？ 12 废土石堆或料堆距挖掘边缘是否大于1m，并有适当的坡度？ 13 对危险性气体环境是否进行有效的监测？ 14 挖掘时是否按规定进行了支撑、加固或托底基础？ 15 是否按照规定配备使用个人防护装备？ 16 在桥梁和过道上是否安装了标准栏杆和警示标志？ 17 跨越挖掘处的公用设施管线是否有架空支撑？是否有防止物体落下的保护装置？ 18 是否有挖掘排水设施？ 19 在敞开的坑或竖井上是否有覆盖物或设置了路障？ 20 技术人员是否每天进行专项检查？ 逐条简述不需要采取上述措施的理由：注：根据检查，作出对应的判定，在“”内划“”。
