1、标准与规范重症脑损伤患者镇痛镇静治疗专家共识中国医师协会神经外科医师分会神经重症专家委员会关键词: 脑损伤,重症;镇痛;镇静;专家共识doi:103969/ jissn1672-5921201401011毋庸置疑,镇痛镇静治疗是重症患者临床处理的重要组成部分,重症脑损伤患者亦不例外。然而,现实情况却表现为镇痛镇静在重症脑损伤患者中的应用存在争议,在不同单位中的实施也存在很大差异。造成这种现状的原因主要有两点:首先,镇痛镇静药物对意识评估的影响,是临床医师在对脑损伤患者实施镇痛镇静治疗时的主要担心;其次,对于脑损伤患者的镇痛镇静治疗,缺乏高级别循证医学证据,尤其是对远期神经系统转归的影响。在20
2、12年7月召开的中国神经重症学术会议上,镇痛镇静论坛共收集到超过400个相关提问,说明临床医师对该问题的重视。基于这一背景,在这次学术会议上,由中国医师协会神经外科医师分会神经重症专家委员会(CCNS-NCCC)发起,组织国内相关领域21名专家成立了专家共识编写组,共同制订了重症脑损伤患者镇痛镇静治疗专家共识,目的在于为临床医师提供现有研究证据,并为今后进一步开展相关研究提供基础资料。本共识将重症脑损伤患者界定为:因颅脑创伤、出血和缺血性卒中、缺血缺氧性脑病、颅内感染、脑肿瘤或其他疾病引起的脑损伤患者,需要重症加强医疗监测和治疗者。共识的制订过程包括:提出关键问题,系统收集相关文献,撰写初稿,
3、提交共识编写组专家函审,提出修改意见。修订后召开专家讨论会,确定终稿,再次提交共识编写组专家审核。共识意见的证据和推荐级别依照GRADE标准1。证据级别分为高、中、低和极低四级(表1)。根据对共识推荐意见的证据支持级别、效益、风险、负担和费用的综合判断,推荐级别分为强和弱两种。 GRADE标准的优点是在证据级别低时,也能够根据综合评价,提出强的推荐意见。这尤其适合于缺乏高级别循证医学证据的临床情况,也常是共识制订时选择的分级方法。表1 GRADE证据分级级别评价依据高级进一步研究结果几乎不可能改变对现有证据的信度中级进一步研究结果有可能改变对现有证据的信度低级进一步研究结果有很大可能改变对现有
4、证据的信度,并可能提出新的结果极低级现有证据的信度极不确定经共识编写组专家讨论,确定本共识涉及以下五个关键问题:(1)重症脑损伤患者镇痛镇静的目的(2)重症脑损伤患者在镇痛镇静治疗过程中的监测;(3)镇痛镇静药物选择;(4)镇痛镇静治疗在难治性高颅压中的作用;(5)镇痛镇静药物在低温治疗中的应用。1 重症脑损伤患者镇痛镇静治疗的目的流行病学研究显示,镇痛镇静药物在重症脑损伤患者中的应用并不少见2-3。在神经重症加强医疗病房(ICU)中接受机械通气的患者,应用镇静药物的比例与其他专科ICU收治的患者相似2。然而,在针对ICU患者镇痛镇静的随机对照研究中,多数将脑损伤患者排除,导致多项镇痛镇静指南
5、无法对脑损伤患者的镇痛镇静问题给出相应的推荐意见4-6。镇痛镇静在危重患者中应用的目的是多元化的,包括控制焦虑、躁动和疼痛7,减轻应激反应8,提高机械通气的协调性9,减轻医疗护理操作对患者造成的伤害性刺激10。这些基本目的也同样适用于重症脑损伤患者。重症脑损伤临床治疗的中心在于维持脑氧供需平衡11。疾病和诊疗操作对患者造成的伤害性刺激,无疑均可能导致脑损伤患者脑氧耗水平的升高。以气管内吸引为例,根据吸引过程中是否出现呛咳和体动为标准,将患者分为镇静满意和不满意两组。结果发现,镇静不满意的患者在实施气管内吸引后,颅内压明显升高,颈静脉血氧饱和度明显降低12。伤害性刺激导致的循环波动,也会造成颅内
6、血流动力学的改变,尤其是当患者脑血管自身调节功能受损时13。在这些情况下应用镇痛镇静药物,其目的不仅在于提高患者舒适度,更重要的是发挥脑保护作用。目前对脑损伤患者镇痛镇静治疗的必要性已经达成共识,但尚缺乏高质量临床研究证据支持镇痛镇静改善脑损伤患者的临床转归14。现有证据主要来源于镇痛镇静药物对一些生理指标的良性影响,如颅内压、脑氧输送和脑代谢15。目前的主要问题不是讨论镇痛镇静治疗在重症脑损伤患者中的必要性和重要性,而是如何恰当地实施。对于难治性颅高压患者,有时提高脑氧供的空间有限,降低脑氧耗就成为了主要治疗措施,其中最为典型的例子就是大剂量巴比妥类药物的应用。虽然目前尚未获得改善患者转归的
7、证据,但在欧洲和北美针对重症脑损伤治疗的指南中,多推荐将巴比妥类药物作为其他内科和外科治疗手段无效时的挽救性治疗措施16。由于巴比妥类药物对循环的影响可能导致脑灌注压的降低,近年来有部分研究探讨了其他84中国脑血管病杂志2014年1月18日第11卷第1期 Chin J Cerebrovasc Dis,Jan 18,2014,Vol 11,No 1万方数据镇静药物在难治性颅高压中的应用17。低温治疗是难治性颅高压的另一种二线治疗手段。虽然到目前为止,除心搏骤停患者外,尚无确切证据表明低温治疗能够改善其他类型脑损伤患者的临床转归,轻度低温仍然较为普遍地用于难治性颅高压患者的救治。几乎所有低温治疗的
8、标准流程中都联合应用镇痛镇静药物,当镇痛镇静药物不能有效控制寒战时,常同时应用肌肉松弛药物18。镇静药物也是控制癫痫持续状态的标准用药之一。近年来已有相关癫痫指南发表19,本共识不再进行论述。共识意见(1): 镇痛镇静是脑损伤患者治疗的重要组成部分之一。脑损伤患者应用镇痛镇静治疗的目的,除提高患者舒适度、减轻应激反应、利于医疗护理操作外,更为重要的是脑保护作用(证据级别高、推荐级别强)。共识意见(2): 镇痛镇静药物是低温治疗的常规辅助用药,镇静药物也是控制癫痫持续状态的常用药物之一(证据级别高、推荐级别强)。共识意见(3): 大剂量镇静药物,尤其是巴比妥类药物,常作为其他内科和外科治疗手段无
9、效时的挽救性治疗措施,用于难治性颅高压的控制(证据级别低、推荐级别弱)。2 重症脑损伤患者在镇痛镇静治疗过程中的监测重症脑损伤患者的镇痛镇静治疗应遵循危重患者总的原则,即应用镇静剂前应首先控制疼痛、纠正生理学异常(如低氧血症、低血压和低血糖等)4-6。当以控制躁动为主要目的时,应定时监测镇静程度,宜维持较浅的镇静深度6。对于脑损伤患者,这些原则尤其重要。某些情况下,躁动是颅内压升高的初期表现,若不加排除地应用镇静药物,将可能掩盖颅内病情变化,延误治疗时机20。对于脑损伤患者,应建立定时和及时的意识评估、瞳孔监测和神经系统体检常规。目前临床最常用的意识评估手段仍然是格拉斯哥昏迷量表(GCS)21
10、。影像学检查,如头部CT也是发现和排除颅内病情变化的重要手段。有研究显示,对于重症颅脑创伤患者,与颅内压和脑灌注压为目标的诊治流程相比,由及时进行意识评估、瞳孔观察和CT检查为主要组成部分的诊治流程并未导致患者转归恶化,但却使治疗强度降低22-23。虽然到目前为止,尚未证实任何一种脑功能监测手段能够改善重症脑损伤患者的临床转归,但以颅内压、脑氧和能量代谢以及脑电监测为核心的脑功能多元化监测理念仍受到广泛推崇24-25。镇静深度监测在危重患者中的重要性已经获得广泛认同,将患者维持于较浅的镇静深度是最新指南的特点6。目前临床仍主要应用主观评分系统进行镇静深度评价,其中应用最多、信度和效度最好的评分
11、系统为里士满躁动镇静量表(RASS)和镇静躁动量表(SAS)6。镇静深度的客观监测手段主要是量化脑电图(qEEG)监测技术,包括脑电双频指数(BIS)、Narcotrend指数(NI)、脑状态指数(CSI)、听觉诱发电位(AEPs)和熵指数(SE)。对于清醒且能够交流的危重患者,目前的证据尚不支持将qEEG作为镇静深度监测的首选工具。但对接受肌肉松弛药物或不能表达的患者,qEEG可作为镇静深度监测的辅助工具6。由于多种生理和病理因素均可影响qEEG监测数值,如睡眠、体温、低血糖和脑损伤等,qEEG在镇静深度监测中的作用尚需进一步证实26。目前只有少数小样本研究评估了镇静主观评分系统(RASS、
12、SAS和Ramsay评分)和qEEG在脑损伤患者中的相关性27-29。有限的资料表明,镇静主观评分系统在脑损伤患者中的应用具有一定的可行性。但引入主观评分系统是否能减少脑损伤患者镇静药物用量和缩短ICU滞留时间,尚有待进一步研究证实。此外,镇静的主观评分系统并不适用于严重意识障碍患者。近期的研究提示,外界刺激后的qEEG监测数值,能够协助判断脑损伤患者的意识状态,当应用于镇静深度监测时,其意义可能在于防止镇静过深30-31。无论是在操作过程中还是处于静息状态下,ICU患者普遍存在疼痛问题,且是导致应激反应的重要因素4-6。由于多数情况下疼痛依赖于患者的主观表达,脑损伤患者疼痛的相关研究较少。尽
13、管如此,不应因为患者缺乏表达疼痛的能力而忽视患者的疼痛问题。除意识障碍以外,影响危重患者疼痛表达能力的情况还包括人工气道、机械通气以及应用镇静和肌肉松弛药物。这种情况下,临床医师应尽一切可能对患者的疼痛进行评估和处理32。对于存在主观表达障碍的内科ICU患者、术后患者和创伤患者,现临床多采用疼痛的行为学评估系统33-35。这些疼痛评估系统包括了生命体征变化和疼痛的行为学特征,如表情和姿势,分为不同分值,表示疼痛的程度。 2013年美国重症学会(SCCM)镇痛镇静指南推荐,对于不能表达的ICU患者,应使用疼痛的行为学评估系统进行疼痛评价,其中信度和效度最好的是疼痛行为学量表(BPS)和重症疼痛观
14、察工具(CPOT),但适用群体不包括脑损伤患者6。针对创伤/神经外科ICU医护人员和患者的历史对照研究显示,临床推行非语言疼痛量表(NVPS)后,护士进行疼痛评价的次数明显增加,患者自述疼痛的情况明显减少,镇痛药物用量明显降低,医护人员对于疼痛评估和镇痛治疗的信心明显提高36。其他疼痛行为学评估系统是否适用于重症脑损伤患者,尚有待进一步研究。可以明确指出的是,并非所有脑损伤患者均存在严重意识障碍,疼痛评估并非绝对没有可能实施。例如,收治于ICU进行术后监测的开颅手术患者,临床医师不应由于担心镇痛药物的不良反应而忽视对疼痛的评估和处理。现有指南不推荐单独以生命体征变化作为疼痛评估方法,但可作为辅
15、助手段,用于发现潜在的疼痛。现有证据表明,常规进行疼痛评估可改善综合ICU患者临床转归,缩短机械通气时间和ICU滞留时间。对于能够表达的患者,疼痛主诉量表化工具是主要的疼痛评估工具37。对于存在表达障碍的患者,应采用疼痛行为学评估系统33-35。虽然目前尚缺乏这种疼痛评估常规是否适用于脑损伤患者的确切证据,但是考虑到潜在的效益和低风险程度,应针对脑损伤患者建立相似的疼痛评估常规。加强镇痛镇静监测的主要目的在于避免镇静过深。94中国脑血管病杂志2014年1月18日第11卷第1期 Chin J Cerebrovasc Dis,Jan 18,2014,Vol 11,No 1万方数据2013年SCCM
16、镇痛镇静指南推荐,对于机械通气患者,可采用镇静药物的每日中断策略(DIS)或浅镇静策略6。近期有研究探讨了针对脑损伤患者的DIS,结果发现每日中断镇静药物后患者应激激素明显升高,多数患者颅内压明显升高,颅内血流动力学和脑代谢指标发生明显不良变化38-40。因此,对重症脑损伤患者实施DIS可能会引起病情恶化,这应引起临床医师的重视。在病情需要停用镇痛镇静药物时,也应加强监测,避免对颅内血流动力学和脑代谢造成不良影响。共识意见(4): 重症脑损伤患者接受镇痛镇静治疗的过程中,应建立多元化监测理念。当患者出现意识变化时,应仔细鉴别原因,尽一切可能发现颅内病情变化(证据级别中、推荐级别强)。共识意见(
17、5): 应建立重症脑损伤患者定时意识评估常规,其中应包括意识评估量表(如GCS)、瞳孔观察和神经系统体格检查。应建立神经系统影像学检查的标准(证据级别高、推荐级别强)。共识意见(6): 应建立重症脑损伤患者镇静深度监测和疼痛评估常规(证据级别高、推荐级别强)。共识意见(7): 针对非脑损伤患者群体的研究提示,信度和效度最好的镇静深度评估工具包括RASS和SAS。对于存在主观表达障碍的非脑损伤患者,推荐应用疼痛的行为学评估系统,其中信度和效度最好的包括BPS和CPOT。对于脑损伤患者,有研究显示了NVPS的可行性。可选择这些镇静和疼痛评估工具应用于重症脑损伤患者(证据级别低、推荐级别弱)。共识意
18、见(8): 重症脑损伤患者实施DIS的有效性和安全性尚有待进一步研究证实,目前不宜广泛开展。停用镇痛镇静药物时,应加强监测和评估(证据级别低、推荐级别强)。3 镇痛镇静药物选择脑损伤患者镇痛镇静药物的选择应遵循两个基本原则,即对中枢神经系统无附加损害且药物作用能够快速消除。脑损伤患者常用镇痛镇静药物包括丙泊酚、苯二氮类、巴比妥类和阿片类药物。近年来,右美托咪定应用于脑损伤患者的研究逐渐增多。到目前为止,尚无研究证实任何一种镇痛镇静药物具有绝对的选择优势15。表2列出了这些药物的主要药理学特点,表3列出了对颅内外血流动力学的影响16,41。丙泊酚的神经保护作用包括降低脑代谢和颅内压,并提表2 脑
19、损伤患者常用镇痛镇静药物的药理学特点药物消除半衰期(h)清除率(ml min -1 kg -1)表观分布容积(L/ kg)血浆蛋白结合率(%)代谢途径活性代谢产物丙泊酚7 2 24 6 6 98肝脏 无咪达唑仑2.0 2 5 4 8 1 1 1 8 95 CYP 3A4 -羟基咪达唑仑硫喷妥钠5 5 8 9 1 3 4 3 0 42 4 0 75 90肝脏CYP 2C19戊巴比妥戊巴比妥22 0 74 0 89 5肝脏CYP 2C19 无吗啡1 7 4 5 12 23 3 4 4 7 36葡萄糖醛酸化吗啡-3 -葡萄糖醛酸吗啡-6 -葡萄糖醛酸芬太尼3 7 13 4 84 CYP 3A4 无舒
20、芬太尼2 7 13 1 7 93 CYP 3A4 无瑞芬太尼0 3 44 0 37 70血浆酯酶 无右美托咪定2 0 8 2 1 3 94葡萄糖醛酸化和CYP 2D6无氯胺酮2 6 16 2 4 12脱甲基和羟基化去甲氯胺酮CYP:肝脏细胞色素P450系统表3 镇痛镇静药物对颅内外血流动力学的影响药物心率心输出量周围血管阻力平均动脉压颅内压脑灌注压脑血流量脑代谢丙泊酚 苯二氮类 / / / 巴比妥类 / 阿片类 右美托咪定 / / ? / ? 氯胺酮 / ? 注: :无影响; :升高; :降低; :明显降低; :明显升高;?:尚不确定05中国脑血管病杂志2014年1月18日第11卷第1期 Ch
21、in J Cerebrovasc Dis,Jan 18,2014,Vol 11,No 1万方数据高癫痫抽搐阈值。丙泊酚快速起效,持续应用后药物半衰期(时量相关半衰期)无明显延长,药物作用仍然能够快速消除。这一特点使得丙泊酚停药后能够在短时间内评估患者的意识状态。丙泊酚的主要不良反应在于大剂量给药时导致血压下降,脑灌注压降低。临床应用需注意丙泊酚输注综合征(PIS)42。该综合征最初发现于儿童患者,之后有全身麻醉诱导和ICU镇静后发生的个案报道。 PIS表现为应用丙泊酚后出现乳酸酸中毒和心电图改变,之后出现横纹肌溶解、肾功能衰竭和循环衰竭。危险因素包括剂量 5 mg kg - 1 h - 1,用
22、药时间48 h,以及同时应用儿茶酚胺类和皮质醇类药物42。回顾性研究显示,PIS更易发生于脑损伤患者,可能原因包括丙泊酚的应用剂量较大,时间较长43。因此,脑损伤患者应用大剂量丙泊酚时,应密切监测患者磷酸激酶、乳酸、电解质和动脉血气分析。长时间应用时( 48 h),剂量应 5 mg kg -1 h -1。当怀疑患者发生PIS时,应立即停药。丙泊酚应用于临床之前,苯二氮类是脑损伤患者最常应用的镇静药物,主要包括咪达唑仑和劳拉西泮。由于国内目前缺乏劳拉西泮的静脉注射制剂,本共识不予讨论。咪达唑仑起效和消除迅速,同样具有降低颅内压和脑代谢的作用,且能提高癫痫抽搐阈值,持续静脉注射对循环的影响轻微。咪
23、达唑仑的主要缺点是产生活性代谢产物,长期应用导致蓄积,使苏醒延迟。长期应用后还可能产生耐受现象,骤然停药时,患者可表现戒断症状,如血压升高、抽搐和谵妄,这时需加用长效苯二氮类药物过渡,如地西泮。大量研究比较了咪达唑仑和丙泊酚在危重患者镇静治疗中的作用,目前尚无确定性证据表明孰优孰劣6。关于咪达唑仑和丙泊酚在脑损伤患者中的比较研究,也未得出阳性结果,详见下述。如前所述,疼痛和镇痛是危重患者临床处理中的重要问题,脑损伤患者也不例外。目前尚缺乏脑损伤患者应用镇痛药物的流行病学研究。但是,几乎所有在欧美实施的针对重症脑损伤患者的临床研究,均报道了整合镇痛镇静药物的救治策略,其中阿片类仍然是主要的镇痛药
24、物,其中芬太尼的应用最常见44。由于吗啡的作用时间长,产生活性代谢产物,并可能诱发抽搐,并不适合脑损伤患者应用45。芬太尼起效迅速,单次应用后作用时间短,持续应用后由于分布于外周组织的药物重新回到血浆,使得消除时间延长。需要注意的是阿片类药物对颅内压和脑灌注压的影响。单次快速静脉注射或短时间内给予较大剂量阿片类药物会导致颅内压升高,原因可能与阿片类药物引起的肌肉僵硬有关46-48。而根据患者反应,缓慢滴定式给予阿片类药物可避免此类情况的发生49。因此,脑损伤患者应用阿片类药物时应格外注意给药方式和剂量。瑞芬太尼属超短效阿片类镇痛药物,由血浆非特异性酯酶代谢,药物消除迅速。有研究评估了其在脑损伤
25、患者中的应用,结果显示以镇痛药(瑞芬太尼)为基础的镇痛-镇静策略(根据需要复合丙泊酚/咪达唑仑),优于以催眠药(丙泊酚、咪达唑仑)为基础的镇痛-镇静策略(根据需要复合芬太尼或吗啡)。表现为患者的苏醒更迅速,停药后能够在可预测的时间内进行神经功能评估29。右美托咪定属高选择中枢2受体激动剂,具有镇静和弱镇痛作用,特点是在镇静的同时维持患者意识清醒,且无明显的呼吸抑制作用。针对综合ICU患者的研究提示,右美托咪定可降低谵妄发生率及严重程度6。右美托咪定的主要缺点在于导致心动过缓和低血压,尤其当应用负荷剂量时50。回顾性研究显示,右美托咪定可安全应用于神经外科ICU患者51-52。小样本观察性研究也
26、提示,右美托咪定可能有利于颅脑创伤患者的机械通气撤离53。由于对意识和呼吸的影响较轻微,并兼有镇痛作用,使得右美托咪定在脑损伤患者中的应用可能具有一定前景。关于安全性和有效性,尚需进一步研究证实。虽然对于脑损伤患者应用何种镇痛镇静药物尚无定论,从发表的高质量临床随机对照研究可见,重症脑损伤患者救治流程中都整合了镇痛镇静治疗,常用药物包括丙泊酚、咪达唑仑、芬太尼和吗啡23,54。有关巴比妥类药物将在难治性高颅压中讨论。共识意见(9): 目前尚无证据支持何种镇痛镇静药物最适合于脑损伤患者。目前常用于重症脑损伤患者的镇痛镇静药物包括丙泊酚、咪达唑仑、芬太尼和吗啡(证据级别低、推荐级别弱)。共识意见(
27、10): 当预计将于短时间内进行意识评估时,低剂量丙泊酚持续静脉注射可能是合理的选择。而当预计近期无需进行意识评估时,咪达唑仑则可能是合理的选择(证据级别低、推荐级别弱)。共识意见(11) : 对于超短效阿片类药物瑞芬太尼和高选择中枢2受体激动剂右美托咪定在脑损伤患者中的应用,尚需进一步研究证实(证据级别低、推荐级别弱)。4 镇痛镇静治疗在难治性高颅压中的作用颅内压升高患者对降颅压治疗措施的反应性也是决定转归的重要因素55-56。对于难治性颅高压的定义,目前尚未统一。一部分文献将内科治疗手段无效的颅内压升高归为难治性颅高压55。多数研究将难治性颅高压定义为基础治疗(气道、通气、氧合和循环支持)
28、、脑脊液引流以及渗透治疗无法控制的颅内压升高57。这时应启动二线降颅压措施,主要包括低温治疗、大剂量麻醉镇静药物和去骨瓣减压术。但是到目前为止,尚无确定性证据支持任何一种治疗手段可改善患者的转归。对于大剂量麻醉药,欧美国家多采用巴比妥类药物。2012年发表的Cochrane系统评价,共纳入了7项巴比妥类药物用于颅脑创伤的随机对照研究,结果并未显示能够改善患者转归,且应用巴比妥类药物尚存在导致低血压和低脑灌注压的危险58。 2007年美国神经外科医师协会(AANS)颅脑创伤指南级推荐意见指出,不建议预防性应用巴比妥类药物,推荐在其他内科和外科降颅内压方法无效时给予大剂量巴比妥类药物,但需维持循环
29、稳定16。当前在欧美国家重15中国脑血管病杂志2014年1月18日第11卷第1期 Chin J Cerebrovasc Dis,Jan 18,2014,Vol 11,No 1万方数据症颅脑创伤救治流程中,多将巴比妥类药物作为去骨瓣减压仍无法缓解颅高压时的挽救性治疗措施,并应用脑电图监测以达到爆发性抑制状态。然而,近期在欧洲5个国家进行的流行病学研究也显示,虽然大剂量巴比妥类药物可使多数患者颅内压有所降低,但即便在应用升压药物的同时,平均动脉压也明显降低,患者转归无明显改善59。目前国内尚未见应用巴比妥类药物治疗难治性颅高压的报道。鉴于巴比妥类药物的不良反应,有研究选择丙泊酚和咪达唑仑用于重症脑
30、损伤患者的救治。由11所医疗中心参加的一项随机对照研究共纳入42例中重型颅脑创伤患者,分为丙泊酚组和吗啡组。虽然丙泊酚组的颅内压控制率明显高于吗啡组,但患者的临床转归未见明显改善60。在丙泊酚和咪达唑仑的比较研究中,另一项随机对照研究将重型颅脑创伤患者分为丙泊酚组、咪达唑仑组及两药联合应用组,所有患者均复合应用吗啡。结果表明,无论有效性和安全性,各组间均未显示差异有统计学意义61。针对脑代谢和脑损伤生物标志物的随机对照研究也未显示两种药物间的差别62-63。 2010年发表的系统评价也得出了相似的结论64。大剂量镇静药物用于重症脑损伤或难治性颅高压患者的理论依据包括两点:首先是这些药物具有降低
31、脑代谢和颅内压的作用,其次是脑代谢和颅内压的降低能够改善患者转归16。现有证据能够证明巴比妥类药物、丙泊酚和咪达唑仑均能够降低脑代谢和颅内压。尽管现行的重症脑损伤救治目标仍然主要是控制颅内压,但是现有证据并不能证实颅内压的控制一定会获得转归的改善。这种情况同样存在于低温和去骨瓣减压的相关研究中。共识意见(12): 现有证据不支持重症脑损伤患者预防性应用大剂量麻醉镇静药物治疗。当其他内科和外科治疗表4 重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识意见汇总编号共识意见证据级别推荐级别1镇痛镇静是脑损伤患者治疗的重要组成部分之一。脑损伤患者应用镇痛镇静治疗的目的,除提高患者舒适度、减轻应激反应、利于医疗护理操作外
32、,更为重要的是脑保护作用高强2镇痛镇静药物是低温治疗的常规辅助用药,镇静药物也是控制癫痫持续状态的常用药物之一高强3大剂量镇静药物,尤其是巴比妥类药物,常作为其他内科和外科治疗手段无效时的挽救性治疗措施,用于难治性颅高压的控制低弱4重症脑损伤患者接受镇痛镇静治疗的过程中,应建立多元化监测理念。当患者出现意识变化时,应仔细鉴别原因,尽一切可能发现颅内病情变化中强5应建立重症脑损伤患者定时意识评估常规,其中应包括意识评估量表(如GCS)、瞳孔观察和神经系统体格检查。应建立神经系统影像学检查的标准高强6应建立重症脑损伤患者镇静深度监测和疼痛评估常规高强7针对非脑损伤患者群体的研究提示,信度和效度最好
33、的镇静深度评估工具包括里士满躁动镇静评分(RASS)和镇静躁动评分(SAS)。对于存在主观表达障碍的非脑损伤患者,推荐应用疼痛的行为学评估系统,其中信度和效度最好的包括疼痛行为学评分(BPS)和重症疼痛观察工具(CPOT)。对于脑损伤患者,有研究显示了非语言疼痛评分(NVPS)的可行性。可选择这些镇静和疼痛评估工具应用于重症脑损伤患者低弱8重症脑损伤患者实施每日中断策略(DIS)的有效性和安全性尚有待进一步研究证实,目前不宜广泛开展。停用镇痛镇静药物时,应加强监测和评估低强9目前尚无证据支持何种镇痛镇静药物最适合于脑损伤患者。目前常用于重症脑损伤患者的镇痛镇静药物包括丙泊酚、咪达唑仑、芬太尼和
34、吗啡低弱10当预计将于短时间内进行意识评估时,低剂量丙泊酚持续静脉注射可能是合理的选择。而当预计近期无需进行意识评估时,咪达唑仑则可能是合理的选择低弱11对于超短效阿片类药物瑞芬太尼和高选择中枢2受体激动剂 右美托咪定在脑损伤患者中的应用,尚需进一步研究证实低弱12现有证据不支持重症脑损伤患者预防性应用大剂量麻醉镇静药物治疗。当其他内科和外科治疗手段仍不能控制患者的颅高压时,可选择大剂量麻醉镇静药物作为挽救性治疗措施低弱13脑损伤患者的低温治疗过程中应辅助镇痛镇静和肌肉松弛药物。临床应用中需注意的是切忌单独以肌肉松弛药物辅助低温治疗中高14低温治疗常用镇静药物为咪达唑仑和丙泊酚,常用镇痛药物为
35、芬太尼。冬眠合剂可用于低温治疗辅助用药,应注意患者循环状况低弱25中国脑血管病杂志2014年1月18日第11卷第1期 Chin J Cerebrovasc Dis,Jan 18,2014,Vol 11,No 1万方数据手段仍不能控制患者的颅高压时,可选择大剂量麻醉镇静药物作为挽救性治疗措施(证据级别低、推荐级别弱;参考共识意见3)。5 低温治疗中的镇痛镇静药物的应用镇痛镇静药物常用于低温治疗过程中,目的在于辅助降温并预防和控制寒战。尽管如此,目前尚无低温治疗期间应用镇痛镇静药物的共识。 2010年的一项荟萃分析纳入了44项心搏骤停后进行低温治疗的临床研究,实施地点包括美国、加拿大、澳大利亚、日
36、本、以色列和15个欧洲国家,共68个ICU18。 44项研究中有4项在实施低温过程中未使用任何镇痛和镇静药物。剩余的40项研究中有27项(67 5%)应用了咪达唑仑,9项(22 5%)应用了丙泊酚,2项同时应用了苯二氮类和丙泊酚,分别各有1项研究应用了劳拉西泮或氯胺酮。在应用镇静药物的40项研究中有11项未使用镇痛药物,应用的镇痛药物中最常选择的是芬太尼(20项研究)。这些研究中仅有3项未使用肌肉松弛剂,最常用的药物是泮库溴铵和顺式阿曲库铵。这些基本代表了欧美国家在实施低温治疗过程中的常规用药。国内低温研究中多采用冬眠合剂用于镇痛镇静治疗65-66。冬眠合剂曾经是低温治疗的标准辅助药物,优点在
37、于降低体温调定阈值,主要缺点在于对循环的影响。共识意见(13): 脑损伤患者的低温治疗过程中应辅助镇痛镇静和肌肉松弛药物。临床应用中需注意的是切忌单独以肌肉松弛药物辅助低温治疗(证据级别中,推荐级别高)。共识意见(14): 低温治疗常用镇静药物为咪达唑仑和丙泊酚,常用镇痛药物为芬太尼。冬眠合剂可用于低温治疗辅助用药,应注意患者循环状况(证据级别低、推荐级别弱)。共识意见汇总见表4。共识编写组名单(按汉语拼音顺序)安友仲(北京大学人民医院)、陈荷红(天津市环湖医院)、陈文劲(首都医科大学宣武医院)、付双林(吉林大学第一医院)、高亮(复旦大学上海华山医院)、胡颖红(浙江大学医学院附属第二医院)、康
38、焰(四川大学华西医院)、梁玉敏(上海交通大学附属仁济医院)、凌锋(首都医科大学宣武医院)、钱传云(昆明医学院第一附属医院)、邱炳辉(南方医科大学南方医院)、石广志(首都医科大学附属北京天坛医院)、王迪芬(贵阳医学院附属医院)、王东信(北京大学第一医院)、王宁(首都医科大学宣武医院)、王首红(广东省人民医院)、张国斌(天津市环湖医院);尤永平(江苏省人民医院)、于荣国(福建省立医院)、周建新(首都医科大学附属北京天坛医院)、朱波(首都医科大学附属复兴医院)。执笔:周建新(首都医科大学附属北京天坛医院),Email:Zhoujx. cn gmail. cn参考文献1 Atkins D, Best
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