1、案例 8 医院感染监测一、案例描述医院感染监测是制订医院感染防控策略的依据和医院感染防控的基础，同时也是评价防控措施效果的手段。二、检查方法（一）采样地点：医院感染的高发部门（如 ICU、 CCU、NICU） 。（二）采样内容：检查医院感染【如呼吸机相关性肺炎（VAP） 、导尿管相关尿路感染（CAUTI） 】的监测方法、防控措施的落实情况、信息系统的作用、资料的分析与反馈、督查与改进和持续改进的效果。（三）具体方法到医院感染的高发部门（如各类 ICU）检查医院感染的监测方法、资料的分析与利用、控制措施的落实、持续改进及其效果等；医院感染管理部门的督查、指导情况；信息系统对医院感染监测工作的支撑
2、情况。三、对应评审条款4.2.7.1 4.5.6.2 4.8.1.1 4.14.5.2 4.19.3.24.2.7 建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。4.2.7.1建立医疗质量控制、安全管【C】1.有医疗质量控制、安全管理信息，为质量管理提供依据。2.有指定的部门负责收集和整理相关信息，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用。【B】符合“C”，并1.应建立医疗质控和安全管理数字化信息库，数据库除一般常规数据外，至少应包括本细则第七章以及下列有关项目的数据：（1）合理使用抗生素和其他药品； （2）合理使用血液和血制品；（3）围手术期管
3、理与手术分级管理； （4）各类手术与介入操作及并发症；（5）麻醉； （6）医院感染；（7）病历质量； （8）急危重症管理；（9）医疗护理缺陷与纠纷； （10）患者满意度等。2.职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。【A】符合“B”，并1.数据库能满足上述范围统计与质量管理需要，能自动根据质量管理相关指标，要求生成质量统计表大于70%。2.抽查信息可信度可追踪溯源。4.5.6 科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过30天的患者，进行管
4、理评价，优化医疗服务流程。【C】1.医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。2.定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。【B】符合“C”，并根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析，对有针对性的改进措施。4.5.6.2医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。【A】符合“B”，并各项质量与安全指标呈正向变化趋势。4.8.1 重症医学科室布局、设备设施、专业
5、人员设置及医院感染控制符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。【C】1.重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本设备要求。2.检验、影像等医技科室可及时提供相关检查结果。4.8.1.1重症医学科布局、设备设施符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。【B】符合“C”，并1.重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一个单间。2.有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。3.信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控
6、的功能。【A】符合“B”，并重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及时支持。【C】1.配备资质的感染专业医师。2.设置临床微生物室，配备资质的微生物检验专业技术人员。3.对医院感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师的培训和继续教育，提高相关人员专业技术水平。【B】符合“C”，并临床药师在抗菌药物临床应用中发挥作用：（1）为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训。（2）对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导。（3）参与抗菌药物临床应用管理工作。4.14.5.2建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。【A】符合“B”，并用事实与案例表达抗菌药物临床应用技术支
7、撑体系的业绩：（1）医院感染专业医师在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技术支撑作用，获临床医师、护士好评。（2）微生物检验专业技术人员在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技术支撑作用，获临床医师、护士好评。（3）临床药师在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技术支撑作用，获临床医师、护士好评。【C】1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性控制措施。3.手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。4.重症医学科导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸机相关肺炎（VAP）千日感
8、染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。【B】符合“C”，并1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。2.职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。4.19.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（）【A】符合“B”，并1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并体现管理的成效。四、检查流程
