患者住院期间外出请假协议书 患者姓名： 性别： 年龄； 床号： 患者在我院住院治疗，因自身有特殊情况需要请假外出离院。患者住院期间不能离开医院，因为病人离院后医院将无法及时观察病情变化，并根据具体病情进行诊疗活动。现再次向患者告知病情及医疗风险，强烈要求患者留院观察。患者已知道医生的上述建议，但仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。 1、患者离院期间如发生病情变化，应按就近抢救原则（到就近医疗机构求救或向 120 求救） ，同时亦向我院报告。 2、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同，注意休息和饮食。 3、患者外出后应按时返院。患者因离开医院后如出现病情变化，导致不良后果和意外事件发生，其法律责任均由患者及其家属（或监护人）承担。医生签字： 护士签字：患者或家属签名（或手印）： 联系电话：年 月 日日 期 签 名 日 期 签 名 日 期 签 名日 期 签 名 日 期 签 名 日 期 签 名日 期 签 名 日 期 签 名 日 期 签 名日 期 签 名 日 期 签 名 日 期 签 名
