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患者外出请假协议.doc

患者住院期间外出请假协议书 患者姓名: 性别: 年龄; 床号: 患者在我院住院治疗,因自身有特殊情况需要请假外出离院。患者住院期间不能离开医院,因为病人离院后医院将无法及时观察病情变化,并根据具体病情进行诊疗活动。现再次向患者告知病情及医疗风险,强烈要求患者留院观察。患者已知道医生的上述建议,但仍坚持离院,并且知道自己有选择离院的权利和自由。 1、患者离院期间如发生病情变化,应按就近抢救原则(到就近医疗机构求救或向 120 求救) ,同时亦向我院报告。 2、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同,注意休息和饮食。 3、患者外出后应按时返院。患者因离开医院后如出现病情变化,导致不良后果和意外事件发生,其法律责任均由患者及其家属(或监护人)承担。医生签字: 护士签字:患者或家属签名(或手印): 联系电话:年 月 日日 期 签 名 日 期 签 名 日 期 签 名日 期 签 名 日 期 签 名 日 期 签 名日 期 签 名 日 期 签 名 日 期 签 名日 期 签 名 日 期 签 名 日 期 签 名

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