1、膀胱癌,膀胱癌总论,膀胱癌是泌尿生殖系统中最多见的肿瘤之一。 世界范围看，膀胱癌发病率在男性中占全身恶性肿瘤的第8位，女性第25位。 好发年龄5070岁，男女发病比例3:1。,病因,病因： 化学物质 工业污染-芳香族胺类（-萘胺、联苯胺、4-氨基双联苯等），日常生活中接触的染料、橡胶、塑料制品、油漆、洗涤剂等， 慢性炎症 膀胱结石、长期导尿、血吸虫病等。 癌前期状态 发育不良、乳头状瘤、膀胱白斑 其它 吸烟、过量咖啡/膀胱接受过放射线照射/人造糖精/核糖核酸病毒,病理,组织学类型 上皮性肿瘤占绝大多数 尿路上皮癌（移行细胞乳头状瘤）：最多见，根据核异型和组织结构，分低级别、高级别两级。鳞状上皮
2、癌：占3%左右。 腺癌：占3%左右。 非上皮性肿瘤 极少，如肉瘤等。,病理,生长方式 原位癌 局限在粘膜内。 乳头状癌 移行细胞癌多为此型。 浸润癌 腺癌及鳞癌多为此型。浸润深度（临床和病理分期的依据） 原位癌 Tis 限于固有层以内 PT1 浸润浅肌层 PT2 浸润深肌层或穿透膀胱壁 PT3 浸润前列腺或膀胱临近组织 PT4,病理,转移方式 直接侵犯 男性：前列腺、后尿道；女性阴道、子宫。少数直肠，晚期盆壁、腹壁。 淋巴道转移 常见，浸润浅肌层者约50%淋巴管内有癌细胞，达深肌层者，几乎全部淋巴管内有癌细胞。 血性转移 晚期可转移到肝、肺、骨、皮肤等部位。,临床表现,血尿 间歇性、无痛性肉眼
3、血尿。通常全程血尿，终末时增多。分化好的乳头状瘤血尿重，分化不好的浸润癌和非上皮性肿瘤较轻。 尿路刺激症状 晚期症状，表现为尿频、尿痛、排尿困难、尿潴留、尿不尽等症状。膀胱刺激症状一般由肿瘤坏死、溃疡或合并感染引起，排尿困难和尿潴留因肿块压迫所致。,辅助检查,脱落细胞检查 简便，宜反复多次，常用初步检查手段，分化好的类型，不易检出。 超声检查 优点：区别结石与软组织病变；局限：肿瘤与坏死乳头、血块、基质结石不易区别。 X线检查 排泄性尿路造影，可了解肾盂、输尿管情况， 肾积水或显影不良，提示肿瘤浸润尿管口。膀胱造影可见充盈缺损。 膀胱镜检查最直观、可靠。 实验室检查 血常规、尿常规、肝肾功能等
4、。 其它：CT检查-用于膀胱肿瘤分期，骨扫描等。,诊断,诊断： 40岁 间歇性、无痛性肉眼血尿 血尿伴有膀胱刺激征 进一步检查，膀胱镜确诊，影像学检查分期。,鉴别诊断,肾输尿管肿瘤 通常无膀胱刺激症状，血块可为条状，排尿无障碍，血尿全程均匀，可以触及肿大的肾脏。 非特异性膀胱炎 血尿突然发生，且出现于膀胱刺激症状后。 泌尿系统结核 常在尿频后出现少量终末血尿，尿中可查到抗酸杆菌（结核菌），可有结核中毒症状。 泌尿系结石 血尿伴尿痛，多为镜下血尿，少有膀胱刺激症状。,分期,2010年AJCC膀胱癌的分期分期 标准 原发肿瘤（T） TX 原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤证据 Ta 非浸润性乳头状
5、癌 Tis 原位癌(扁平癌) T1 肿瘤侵及上皮下结缔组织 T2 肿瘤侵及肌层T2a 肿瘤侵及浅肌层 (内1/2) T2b 肿瘤侵及深肌层 (外1/2) T3 肿瘤侵及膀胱周围组织 T3a 显微镜发现肿瘤侵及膀胱周围组织 T3b 肉眼见肿瘤侵及膀胱周围组织 T4 肿瘤侵及邻近器官如前列腺、子宫、阴道、骨盆壁或腹壁T4a 肿瘤侵及前列腺、子宫或阴道 T4b 肿瘤侵及骨盆壁或腹壁,区域淋巴结（N） N0 无区域淋巴结转移 N1 单个真骨盆内淋巴结 N2 多个真骨盆内淋巴结 N3 髂总淋巴结 远处转移（M） M0 无远处转移 M1 有远处转移,治疗原则,非肌层浸润性膀胱癌（Tis Ta T1）,首选
6、经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）术后选择后续治疗方案（膀胱灌注化疗/BUG治疗定期复查膀胱镜复发后再次TURBT或根治术或放疗） 高危患者可直接选择根治性手术或放疗。,肌层浸润性膀胱癌（T2T4a）,术前化疗（铂类为基础）+根治性膀胱切除术。 术后切缘阳性、肿瘤外侵、高复发风险、姑息性肿物切除，行术后放疗及辅助化疗。 希望保留膀胱者，最大程度的TURBT+同步放化疗。放疗4550Gy时膀胱镜评价，有效完成后续放疗，效果差挽救手术。 T4bN+M+者 全身化疗或放化疗为主。,放射治疗,TURBT术后放疗（保留膀胱的肌层浸润性癌） 定位：排空直肠和膀胱，仰卧位，双手上举抱肘置于额前，热塑膜固定下
7、腹。扫描范围自L3至坐骨结节下5cm。 靶区：GTV为确诊的膀胱肿物，GTVnd为转移的淋巴结，CTV1（盆腔）包括髂总血管分叉以下的盆腔淋巴结引流区、膀胱、前列腺；CTV2指全膀胱；PTV为CTV适当外扩。 剂量：整个膀胱盆腔4550Gy，单次1.82Gy，肿瘤加量至6066Gy。,放射治疗,术前放疗 有争议，肌层浸润性癌可行术前放疗。术后放疗 有争议 推荐适应症：局部复发风险高、术后切缘阳性、局部较晚或仅行姑息性肿物切除。 推荐剂量：盆腔4550Gy，单次1.82Gy，术后残存者局部推量至根治剂量。,毒副作用,放疗的毒副作用 消化系统 排便次数增多，里急后重。 泌尿系统 尿频、尿急等尿路刺激症状，疗后1月多数患者可明显缓解。 血液系统 联合化疗时可出现白细胞降低、贫血等。,预后,非浸润性膀胱癌TURBT术后5年生存率可达7590%。其中70%病例在随诊过程中复发，2025%发展为肌层浸润癌。 浸润性膀胱癌行根治术后5年生存率40-50%。,谢谢！,
