1、中枢神经系统感染,化脓性脑膜炎,概述,定义：指各种化脓性细菌引起的软脑膜炎症，是小儿 时期常见中枢神经急性感染性疾病。婴幼儿多见。典型临床表现：发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高、脑门刺激征阳性及脑脊液脓性改变,病原学,23m：G-细菌（大肠杆菌、绿脓杆菌）、金黄色葡萄球菌、B族溶血链球菌、B型流感嗜血杆菌 3m3y:流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎双球菌 412y：脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌,入侵途径,血行感染（菌血症抵达脑膜微血管）：呼吸道，新生儿的皮肤、胃肠道黏膜、脐部等。 邻近组织器官感染：如中耳炎、乳突炎等。 与颅腔存直接通道，如颅骨骨折、神经外科手术、皮肤窦道或脑脊膜膨出
2、等。,发病机制,上呼吸或肤等出的化脓菌感染 致病菌由局部感染灶进入血液循环产生菌血症或败血症 致病菌经血液循环通过血脑屏障到达脑膜 在蛛网膜和软脑膜处大量繁殖引起炎症性病变,病理,多种因素作用下，形成以软脑膜、蛛网膜和表层脑组织为主的炎症反应,早起或轻症：炎症渗出物主要在表面（大脑顶部大脑基底部、脊髓表面） 重症：血管壁坏死、灶性出血、闭塞性小血管炎（灶性脑梗死）,临床表现,感染中毒症状：高热、烦躁不安、进行性加重的意识障碍（精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷、深昏迷）AwakeVoisePainUnreponsive,神经系统表现 颅高压：头痛和喷射性呕吐，前囟饱满、紧张，颅缝增宽 惊厥 意识障碍
3、脑膜刺激征：颈强直、Kernig征和Brudzinski征阳性，18月以下不明显 局灶体征：肌张力增高、瘫痪，颅神经麻痹,3月内小婴儿,感染中毒症状不典型，类似败血症。 体温正常/升高/降低，呼吸暂停，呕吐 颅压增高不明显，前囟膨隆、尖叫、颅缝增宽 脑膜刺激征不明显 惊厥：不典型，多为微小发作,实验室检查,脑脊液：压力增高，外观浑浊呈米汤样，细胞数增多，糖低，蛋白高，潘台试验阳性，涂片及细菌培养阳性 血常规、血培养、降钙素原 头颅MRI：脑膜强化,并发症,硬脑膜下积液 抗利尿激素异常分泌综合征 脑室管膜炎 脑积水 其他,1.硬脑膜下积液,好发年龄：1岁以内婴儿 发病率：约30%-60%（其中8
4、5%-90%可无症状） 病原菌：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌较多 发病机制：桥静脉炎性血栓及血管通透性增加,有效治疗48-72h体温不退或下降后复升；症状好转后再次出现意识障碍、惊厥、前囟隆起或颅压增高等症状 颅骨透光检查阳性 硬膜下穿刺放液，积液大于2ml，蛋白质定量大于0.4g/L，常规检查和涂片找到细菌 CT、MRI检查见硬膜下积液特征,2.抗利尿激素异常分泌综合征,病因：炎症累及下丘脑和垂体后叶，导致抗利尿激素不适当分泌 临床表现：低钠血症、血浆渗透压降低、脑水肿加重、低钠性惊厥、意识障碍、甚至昏迷,3.脑室管膜炎,多见于诊断、治疗不及时的婴儿 临床表现：持续发热、惊厥频繁、颅内压增高、意
5、识障碍、感染中毒症状重 诊断：脑室穿刺检查（确诊）CT、MRI可见脑室扩大,4.脑积水,交通性脑积水：脑室内CSF通路阻塞 非交通性脑积水：CSF吸收障碍 临床表现：惊厥、头围增大、呕吐、烦躁不安、头皮静脉扩张,5.其他各种神经功能障碍,耳聋、失明、继发性癫痫、智力低下、精神运动发育障碍、行为异常,诊断,急性发热起病，伴反复惊厥、意识障碍或颅内压增高的婴幼儿，需警惕。 确诊需脑脊液检查。 腰穿禁忌或需暂缓的情况： 颅内压明显增高易脑疝（可先予20%甘露醇降颅压） 腰骶部皮肤软组织感染 严重心肺功能不全及休克,鉴别诊断,结核性脑膜炎：有结核接触史、PPD试验阳性或肺部等其他部位有结核病灶 病毒性
6、脑膜炎：感染中毒及CNS症状较轻 隐球菌性脑膜炎：进行性颅高压致剧烈头痛 其他：脑脓肿、热性惊厥、颅内出血、肿瘤性脑膜炎,CNS感染脑脊液表现,治疗,一般治疗急性期密切观察生命体征、意识、瞳孔等；保证热卡、蛋白质、脂肪、水、电解质、酸碱平衡 。,抗生素治疗：急性期应静脉用药，用药早、剂量足和疗程够。宜选用第三代头孢菌素为主，在没有明确病原菌时选用头孢曲松钠、头孢噻肟钠，病原菌明确后根据药敏选择。抗生素疗程：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌脑膜炎：10-14天；脑膜炎球菌：7天；金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌脑膜炎：21天；有并发症或不规则治疗适当延长疗程,肾上腺皮质激素：可抑制炎症因子的产生，减低血管通
7、透性，减轻脑水肿和颅内高压。地塞米松0.6mg/（kgd），一般连用2-3天。 控制惊厥：地西泮、水合氯醛、苯巴比妥、咪达唑仑。 适当控制液体入量：生理需要量75。 颅高压：甘露醇、地塞米松,并发症治疗,硬膜下积液：少量无需处理。积液量大引起颅压增高者应穿刺放液，每次、每侧不超过15ml。迁延不愈者需手术治疗。 脑室管膜炎在：侧脑室穿刺引流，脑室内注入抗生素。 脑积水：手术治疗。,病毒性脑炎,定义,由多种病毒引起的颅内急性炎症。 病变累及脑膜病毒性脑膜炎 病变影响大脑实质病毒性脑炎,病因,1/41/3患儿找到致病病毒。 80%由肠道病毒所致。 虫媒病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒、腮腺炎病毒和其他病
8、毒。,病理,脑膜和（或）脑实质广泛性充血、水肿，伴淋巴细胞和浆细胞浸润。 部分可见脱髓鞘表现，但神经元和轴突相对完好。由于病毒感染激发的机体免疫应答，产生“感染后”或“过敏性”脑炎。,发病机制,病毒经肠道、呼吸道进入淋巴系统，然后经血流感染颅外脏器全身症状。 病毒在脏器内进一步繁殖，入侵脑或脑膜组织中枢神经系统症状。 宿主对病毒抗原发生强烈免疫反应脱髓鞘、血管与血管周围脑组织损害。,临床表现,病情轻重取决于脑膜或脑室受累程度。 病毒性脑膜炎：起病急，病程多在1-2周。前驱感染症状：发热、恶心、呕吐、乏力、嗜睡等。一般少有严重意识障碍和惊厥。可有脑膜刺激征阳性，无局限性神经系统体征。,病毒性脑炎
9、：起病急 弥漫性大脑病变：发热、反复惊厥发作、不同程度的意识障碍和颅内压增高。 额叶皮质运动区病变：反复惊厥，伴或不伴发热。 额叶底部、颞叶边缘系统病变：主要表现为精神情绪异常。单纯疱疹病毒可致急性包涵体脑炎。 椎体束病变：病理征阳性。 其他：偏瘫、单瘫、四肢瘫或各种不自主运动。,辅助检查,脑电图：弥漫性或局限性异常慢波背景活动，少数伴棘波、棘-慢复合波。 脑脊液检查：外观清亮，压力正常或稍高。白细胞正常或轻度增多，早期中性为主，中后期淋巴为主，蛋白正常或轻度增高，糖正常。,只提示脑功能异常，不提示病毒感染,病毒学：脑脊液病毒抗体、特异性抗体阳性。全身症状可提供病毒学诊断线索。手-足-口特异分
10、布皮疹：肠道病毒肝脾及淋巴结肿大：EB病毒、巨细胞病毒腹泻和躯干皮肤红斑：西尼罗河病毒 影像学：弥漫性脑水肿，皮质、基底节脑桥、小脑的局灶性异常。,诊断,前驱感染史 临床症状、体征 脑脊液 脑电图 影像学 排除其他急性脑部疾病,鉴别诊断,颅内其他病原感染：化脓性、结核性、隐球菌性脑膜炎 Reye综合征：急性弥漫性脑水肿和肝脏为主的内脏脂肪变性的病理特征。肝功异常（无黄疸），部分血糖低，大多3-5天不再进展。 其他：急性播散性脑脊髓炎、脑血管病变、脑肿瘤、线粒体脑病、全身性疾病脑内表现。,治疗,无特异性治疗，急性期主要对症支持治疗。 维持水、电解质平衡予合理营养供给 控制脑水肿和颅内高压：限液、过度通气、脱水（甘露醇、呋塞米） 控制惊厥发作 呼吸支持、循环支持,抗病毒治疗阿昔洛韦疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒更昔洛韦巨细胞病毒利巴韦林RNA病毒疗程：1014天，静脉给药,
