1、慢性肾功能衰竭上海市第一人民医院 徐琴君一、病因及之病机理：慢性肾功能衰竭(Chronic Renal FailureCRF，简称慢性肾衰)由原来每年每 100 万人口中约有 100 人左右新发病，至今已发展为每年的约 240 人左右新发病且需作肾脏替代治疗。它是各种肾脏疾病进行性恶化的结果。致终末期时，主要表现为体内代谢产物潴留，水与电解质、酸碱平衡失调以及出现全身各系统症状。其原发病中以慢性肾小球肾炎、慢性肾孟肾炎，小管间质肾炎、遗传性肾病(如遗传性肾炎、多囊肾等) ，继发性肾脏疾病常见于糖尿病肾病、高血压肾动脉硬化、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、多发性骨髓瘤、高尿酸血症、各种药物和重金
2、属中毒等。长时期尿路梗阻如尿路结石、前列腺肥大、神经性膀肮及尿道狭窄等均可导致慢性肾衰。慢性肾功能衰竭可分为肾功能不全代偿期，失代偿期及肾功能衰竭期。(一) 肾功能不全代偿期：肾单位损害程度未超过正常的 50，肾小球滤过率(Glomerular Filtration RateGFR)以肌酐清除率为代表计算。肌酐清除率 (Creatinine C1earance rateCcr)其计算公式为： (140年龄)体重(Kg)(72血肌酐(mgd1) 。女性需乘以 085。CCr50m1min血肌酐178umolL(2.0mgd1)血尿素氮9mmolL(25mgd1)临床上无肾功能不全症状，又称肾功能
3、储备减退期。(二) 肾功能不全失代偿期：CCr：2550m1min血肌酐178umolmin (2.0mgd1)血尿素氮9mmolL (25mgd1)临床出现轻度消化道症状和贫血，又称氮质血症期。(三) 肾功能衰竭期CCr25mlmin血肌酐445umolmin (5.0mgd1)血尿素氮20mmolL (55mgd1)临床上出现水、电解质、酸碱代谢失衡以及全身各系统症状，又称为尿毒症期。当Ccr 降至 10m1min 以下时达肾功能衰竭的极期又称尿毒症晚期或终未期。慢性肾功能衰竭进行性恶化的发病机理：（一）健存肾单位血液动力学改变：肾脏疾病进行性加重导致一定数量肾单位破坏。为维持机体正常需要
4、，肾单位、肾小球毛细血管内高灌注、高滤过、高内压，肾小管处理滤过液过度增加，肾单位代偿性肥大，肾小球毛细血管不断受损，发生肾小球硬化，至终全部肾单位损害。（二)肾小球毛细血管通透性改变：由于肾小球基底膜受损，膜通透性改变，尿蛋白滤出质与量发生改变，不仅使系膜细胞及基质过度增生，肾小管回吸收负荷增加，小管基质受损破裂，导致肾小球硬化、肾小管萎缩。（三)脂质代谢异常：实验证实极低密度脂蛋白(VLDL)和低密度脂蛋白(LDL) 能与肾小球基底膜(GBM) 的多价阴离子结合，使 GBM 带负电荷减少，损害肾小球滤过功能。大分子蛋白进入系膜后，系膜基质产生过多，成为局灶性节段性肾小球硬化的前奏。临床上也
5、发现高脂血症加速肾小球硬化。（四）肾小管高代谢：近年来尚发现慢性肾衰时，残存肾小管尤其是近端肾小管代谢亢进，细胞内钙流增加，残余肾单位氧自由基产生增多，自由基清除剂生成减少，脂质过氧化作用增强，导致细胞和组织损伤，肾单位损害进行性加重而丧失功能。尿毒症发病机理：（一）尿毒症毒素：慢性肾衰晚期所出现的尿毒症症状，有些是与水、电解质和酸碱平衡失调有关，但有不少症状与体内蓄积的多种物质有关。尿毒症患者体内约有 200 种以上的物质高于正常人。其中包括小分子(分子量小于 500d)的如尿素、胍类、酚类及肠道细菌代谢产物等。中分子物质(分子量 5005000d)近年来争论较多，而大分子物质 (分子量在
6、5000d 以上)主要是内分泌激素如生长激素、甲状旁腺素、促皮质激素(ACTH)、胰岛素、胰高血糖素、胃泌素、肾素，部分低分子量蛋白如核糖核酸酶、 2微球蛋白、溶菌酶、 2 糖蛋白等。当这些物质在体内浓度升高均可能有毒性作用。（二）矫枉失衡学说(Trade-off hypothesis)70 年代初 Bricker 提出，当慢性肾衰时，体内某些物质的蓄积，并非全部由于肾脏清除减少所致，而是由于体内某些物质蓄积，造成体内代谢失衡，机体为了适应和矫正这种失衡，而出现一系列变化，则又出现新的不平衡。以慢性肾衰时甲状旁腺素(PTH)升高，磷代谢异常为例：由于“健存”肾单位排磷量代谢性增加，以维持体内正
7、常血磷浓度，但当病程进一步发展， “健存肾单位不断减少至不能代偿时，则血磷升高，人体为纠正磷潴留，则甲状旁腺素分泌功能亢进，以促进肾脏排磷，血中 PTH 增加，进而发生纤维性骨炎、转移性钙化及神经系统毒性作用。而 PTH 升高过多，本身成为一种毒性物质，这是体内自身“矫枉失衡”的结果。二、临床表现：慢性肾衰的病变较为复杂，可累及人体各脏器系统及代谢。主要表现：（一）胃肠道症状：食欲不振、上腹饱胀、恶心呕吐、腹泻、口腔粘膜溃疡，尿臭味，严重时消化道出血等，胰腺炎也时有发生。维持性血液透析患者胰腺腺泡扩张，胰腺管周围纤维化。（二）血液系统：1贫血：由于红细胞生成素(ErythropoietinEP
8、0)减少，红细胞寿命缩短。铁、叶酸及蛋白质摄入减少，血中尚存在抑制红细胞生成的物质，铝中毒等多种因素导致正色素、正红细胞型贫血。2出凝血机制障碍：可表现为皮下出血、鼻衄、月经过多等出血倾向，可能与出血时间延长，血小板破坏增多，血小板功能异常有关。部分患者易出现血液凝固现象，系患者血中因子和纤维蛋白增高所致。3白细胞异常：白细胞计数可正常，部分患者粒细胞及淋巴细胞减少，中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱。故尿毒症患者易发生感染。（三）心血管系统：1高血压：大多数为水钠潴留所致容量依赖型高血压，占 8090。这类患者应用降压药物不易控制，而清除体内潴留的水钠才能使血压恢复正常。而由肾素血管紧张素醛
9、固酮活性增高的肾素依赖型高血压仅占 510，需使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)治疗有效。血管活性物质对高血压也有一定影响。2心功能不全：心功能不全与患者体内水钠潴留、高血压、贫血、尿毒症性心肌病等多种因素有关。患者可出现心脏扩大、心动过速、心律失常、奔马律、肺底湿性罗音、颈静脉怒张、肝肿大等心力衰竭症状。3尿毒症性心包炎：系尿毒症毒素所引起。临床表现左侧胸痛，随呼吸加重。心前区可闻及心包摩擦音，严重时可发生心包填塞。血压下降，脉压差变小，末梢循环不良，颈静脉压力增高和血性心包积液等症状。4动脉粥样硬化：主要表现为高甘油三脂血症及血胆固醇增高。可能是由于甘油三脂清除减少，脂蛋白酶功能缺陷，
10、致使极低密度脂蛋白及低密度脂蛋白代谢紊乱，因而易发生动脉硬化。（四）神经肌肉系统症状：由于尿毒症毒素，尤其是中分子物质的潴留，可引起 中枢神经系统及周围神经病变。患者可出现失眠、反应淡漠、记忆力减退、精神异常、谵妄、幻觉、昏迷等，尚可出现四肢麻木、烧灼感、不宁腿综合症、肌肉疼痛、四肢抽搐等。（五）肾性骨病：由于缺乏活性维生素 D3、继发性甲状旁腺功能亢进、营养 不良、铝中毒或铁负荷过重均可导致肾性骨病，包括纤维性骨炎、尿毒症性软骨病、骨质疏松、骨硬化症等。（六）呼吸系统表现：酸中毒时呼吸深而长，代谢产物及毒素潴留可发生尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎、胸腔积液等症状。(七) 代谢失调：1体温过低
11、：主要由于 Na+-K+-ATP 酶活性降低，体温调节功能异常等因素所致。2碳水化合物代谢异常：由于毒素对胰岛素的作用，致使胰岛素功能异常，患者可出现类似糖尿病患者的糖耐量曲线。3高尿酸血症：当肾小球滤过率降低至 20m1min 时，可出现尿酸排泄障碍，而发生血尿酸增高，部分患者出现痛风症状。4蛋白质和氨基酸代谢异常：慢性肾衰时，蛋白合成速率蛋白质分解速率l，严重时机体蛋白质不足，当用必需氨基酸治疗后，蛋白质分解速率明显下降、蛋白合成速率蛋白分解速率的比值升高。（八）水、电解质与酸碱平衡失调：1失水或水潴留：由于肾小管浓缩尿液功能减退，可出现多尿。患者厌食、恶心呕吐及腹泻或利尿剂应用均可导致失
12、水，但更多的患者因肾脏排尿功能减退、饮水过多或补液不当而致水潴留，表现为水肿、血容量过多、高血压、心力衰竭、肺水肿、脑水肿等严重后果。2钠平衡失调：失钠：某些患者为失盐性肾病或原发病为肾小管性间质性肾病均可造成失 钠过多：多数肾衰病人氯化钠排泄受阻，当体内钠过多时，细胞外液增加，可出现高血压、浮肿、心力衰竭等。3高钾血症： 当肾小球滤过率降低，肾功能衰竭进入后期，出现少尿与代谢性酸中毒和组织高分解状态可出现高钾血症，导致肌无力、麻痹、心律失常或心脏骤停。4钙代谢失衡：由于肾组织不能生存 1，25-(OH） 2D3(活性维生素 D3)，钙吸收减少，而发生低钙血症。5高磷血症：根据“矫枉失衡”学说
13、，PTH 升高可促进肾脏排磷，但由于 GFR 减少，血磷仍继续升高，此时应予以限制含磷食物以及使用碳酸钙，有降低血磷，升高血钙的作用。6镁与铝：当 GFR 下降可出现高镁血症，患者有嗜睡、言语障碍、心动过缓、传导阻滞，透析后可改善。长期摄入铝制剂以及透析用水含铝量过多导致铝在体内蓄积。铝中毒可引起脑病及小细胞性贫血。7酸中毒：当 GFR 下降至 10m1min 时磷酸、硫酸、乙酰乙酸等酸性物质潴留，血中阴离子间隙增加，肾小管泌氢离子功能受损，钠、氢离子交换功能不全。肾小管泌氢降低，尿中氨离子结合成胺减少而不能酸化尿。血中二氧化碳结合13.5mmol/L(30vol)，患者出现深而长呼吸、恶心呕
14、吐、中枢神经代谢紊乱、意识障碍、昏迷等症状。阴离子隙(Anion gapAG)测定：AG(Na +K-)-(Cl-+HCO3-)正常值 10l 2mmolL 。（九）内分泌失调：慢性肾衰时可出现肾上腺皮质功能不全。血中肾素升高，1，25-(OH） 2D3 降低，红细胞生成素减少。再由于肾脏降解功能减退，胰岛素、高血糖素、甲状旁腺素可以升高。男、女性激素可降低。（十）皮肤症状：由于尿毒症毒素、钙盐等在皮肤沉着，尿素随汗腺排出，患者常有皮肤瘙痒难忍，另又因患者贫血，尿素沉着于皮肤，面部肤色常较深而萎黄。三、慢性肾功能衰竭非透析疗法：及时诊断及治疗是延缓慢性肾衰的关键，对原发病的治疗，可使肾功能有部
15、分恢复的可能，但对终未期肾衰往往是不可逆转的，必需及时采用肾脏替代疗法即透析与移植。非透析疗法有延缓慢性肾衰病程进展的可能：（一）饮食：限制蛋白质：当 GFR：l0 20m1min 者每天予以 06gKg 蛋白质可满足机体生理的基本需要。GFR 大于 20mlmin 每天可加 5g。蛋白质应予以高生物价优质蛋白(含必需氨基酸Essentia amino acidEAA 为主) ，尽可能限制植物蛋白(含非必需氨基酸NEAA)。可采用麦淀粉为主食。高热量摄入：每日约需 125.5KJKg 。（二）低蛋白饮食加 EAA。用法主要为口服，对有消化道症状者可每日静脉滴注EAA250m1 左右。EAA 主
16、要含苏氨酸、缬氨酸、蛋氨酸、异亮氨酸、亮氨酸、苯丙氨酸、赖氨酸。(三）低蛋白加酮酸氨基酸：酮酸是氨基酸前体。目前常用制剂为肾灵开同每日 3 次，每次 48 片。因制剂中含有钙盐，高钙时忌用。（四）吸附剂：氧化淀粉及类似制剂仅能结合肠道内毒素从粪便中排出，降低尿素氮（Bun)，但不作为肾功能动力学改变指标。因而疗效有其局限性。近年来报道多孔炭粒子在肠道中对中、小分子物质有较高吸附力，由粪便排出，可延缓透析治疗起始时间，但尚在进一步探索中。（五）钠的摄入：多数患者食盐每日以 3g 左右，若患者有失钠表现，应予以增加，以维持钠正常水平为准。（六）血清钾的控制：高血钾时应积极处理：当血清钾大于 5.5
17、mm01 L 可用降血钾树脂，每日口服 1-2次、每次 1530g，或 10葡萄糖酸钙静脉注射，胰岛素加入 5-10葡萄糖液静脉滴注，胰岛素与葡萄糖之比为 l U35g，血钾大于 7 mm01L 应及时透析。(七）水分控制：少尿、水肿、心力衰竭者应严格限制水分，尿量每日超过 1000m1 而无水肿者可不限制水的摄入。（八）纠正酸中毒：多数慢性肾衰者应经常口服碳酸氢钠，一般每日 310g，分 3 次口服。严重酸中毒需静脉用药：5碳酸氢钠 05m1 Kg，可升高二氧化碳结合力 1mmolL 。一般纠正至17.1mmol/L(38Vol) 左右。如因纠正酸中毒而引起低钙，可予以 10葡萄糖酸钙10m
18、1 缓慢静脉滴注。（九）钙、磷的调整：当 GFR 小于 40ml min，血钙开始降低，应予以补充钙剂 15g日，当 GFR 小于 10mlmin，则应 2g日。而高磷时补充钙剂可致钙磷乘积升高，致使软组织钙化，应将血磷控制在 178mmolL(55mg d1) 以下。当血钙高于 263mmolL（10. 5mgd1)应停止补充钙剂。目前钙剂以碳酸钙较为理想，1，25-(OH） 2D3 可升高钙水平（十）其他：贫血患者除补充铁剂及叶酸外，更重要是予以 EP0，但需注意长期用铁剂会导致铁负荷过重引起含铁血黄素沉积症，而 EP0 也有一定副作用如高血压、血粘稠度增加等。高血压患者应予以减少水钠潴留
19、及合理配合降压药物治疗。心包炎患者应加强透析。当有心包积液超过 100m1 可作心包穿刺或开窗引流。四、肾功能不全用药调整：肾功能不全病人体内药物代谢和排泄过程与正常人不同在药物排泄方面。肾脏排泄药物速度减慢，多与肌酐清除率相一致。粗略估计经肾排泄药物的用量：按肌酐损害程度估计药物用量肾功能 Ccr 4060m1min 1040m1min 10ml minSCr 178ol umolL 179884umolL 884umol LBUN 7.1mmolL 7.121.4mmolL 214mmolL：药物用量 正常量的 75100 5075 2550五、肾脏替代治疗(从略 )包括透析及肾脏移植。透析疗法又含腹膜透析与血液透析。
