北京市生育保险手工报销费用审批表单位名称： 填表日期： 年 月 日姓名 性别 年龄末次月经时间分娩时间参保人类别 手册编号 就诊类别社保登记证号码 就诊定点医院门诊 由 年 月 日 至 年 月 日 连续天数出院时间住院 入院时间结帐时间天数报销单据 张数 总金额 退单数/金额123病情摘要四家定点医院 4企业主管部门登记经办人：（章） 年 月 日 项目分类 金额 拒付金额 拒付原因西药费总金额西药费（自费）西药费（部分自费）中药费总金额中药费（自费）中药费（部分自费）化验费总金额化验费（自费）化验费（部分自费）手术费总金额手术费（自费）手术费（部分自费）检查费总金额检查费（自费）检查费（部门自费）治疗费总金额治疗费（自费）治疗费（部分自费）其它费用总金额其它费（自费）其它费（部分自费）此表一式两份，医保中心和用人单位各留一份 企业联系人： 联系电话：审核人： 复核人： 审核日期： 年 月 日
