1、肺淋巴管肌瘤病CT表现,概述,淋巴管肌瘤病是一种原因不明的弥漫性肺部疾病，主要病理改变为支气管、血管和淋巴管内出现未成熟的平滑肌异常增生。 由于肺部常常出现特征性的薄壁囊性改变，通常称为肺淋巴管肌瘤病。,流行病学,LAM是一种罕见的疾病，它可以散发或与遗传病结节性硬化症（TSC）有关。 成年女性散发的LAM发病率大约1/400,000；成年女性TSC患者LAM的发病率大约是30-40%。 男性和儿童TSC患者中几乎没有LAM的报道。,LAM与TSC的关系,结节性硬化症(Tuberous Sclerosis Complex，TSC)是一种多系统受累的常染色体显性遗传病，儿童和成人均可受累，主要表
2、现为癫痫、皮肤病变、良性肿瘤。 TSC和LAM均可发生TSC1或TSC2基因突变，所以TSC的女性患者有高达1/3在肺部有LAM表现。但一般认为，LAM并非遗传性疾病，基因突变为体细胞突变。 有人认为，LAM为TSC的顿挫型（不典型表现）。,发病机制,目前一般认为LAM与雌激素有一定的相关性。 弹性蛋白酶/1-抗胰蛋白酶系统的不平衡 LAM细胞可能来源于淋巴管平滑肌脂肪瘤的转移或前体细胞移位 近年来发现LAM患者的异常平滑肌细胞TSC2/TSC1基因异常，在平滑肌过度增殖中发挥作用,临床表现,气短：细支气管壁平滑肌增生 气道狭窄 气胸：胸膜下小气囊腔破裂、反复多发 咯血：肺小静脉阻塞、扩张、破
3、裂、出血 胸水：淋巴管或胸导管阻塞 + 破裂、乳糜性胸水 肺外表现：肾血管平滑肌脂肪瘤、腹腔及腹膜后淋巴结肿大、腹部淋巴管肌瘤,诊断标准,诊断需要组织活检（通常从肺，偶尔从淋巴结或淋巴管平滑肌瘤）和/或结合病史与胸部HRCT。镜下如见到极具特点的平滑肌细胞侵袭肺小气道、小血管和淋巴管即可确诊。 HMB-45免疫组化染色阳性可增加诊断的敏感性和特异性。,确诊LAM,特征性的或与疾病相符的肺HRCT表现，且肺活检符合LAM病理标准；或 特征性肺HRCT表现及与疾病相符的临床病史；或者与疾病相符的HRCT表现，且具备下面任何一项：肾血管肌脂瘤；胸腔或腹腔乳糜积液；淋巴管平滑肌瘤或淋巴结受LAM累及；
4、确诊或拟诊的TSC。,拟诊LAM,育龄期年轻女性，绝经后女性也可发病。 原因不明的渐进性呼吸困难、咯血 反复气胸或乳糜胸液 CT显示两肺弥漫性分布的薄壁小囊状阴影出现上述情况应高度疑诊为LAM,拟诊LAM,1）特征性HRCT表现及与疾病相符的临床病史；或 2）与疾病相符的HRCT表现，且具备以下任何一项：肾血管肌脂瘤；胸腔或腹腔乳糜积液。,疑诊LAM,特征性的或与疾病相符的HRCT表现。注：与LAM相符的临床表现包括气胸【尤其多发和（或）双侧气胸】和（或）符合LAM的肺功能表现（ FEV1和DLCO 下降）。,1981-2009年中国111例LAM临床资料分析,胡晓文，朱建荣，徐凯峰. 198
5、1年至2009年中国淋巴管肌瘤病文献资料汇总分析J.中国呼吸与危重监护杂志,2010: 9(5); 508-511.,病理改变,基本病理变化为淋巴管、小血管及小气道壁及其周围的平滑肌细胞增生，引起管腔的狭窄与阻塞。 组织内可见一定程度的含铁血黄素。 免疫组织化学染色显示平滑肌标记阳性及特征性的HMB-45抗体阳性，这对于标本较小时尤其有诊断价值。由于经支气管镜肺活检获得的标本通常较小，HMB-45染色有助于LAM的确诊。 LAM细胞的细胞核雌激素受体常为阳性。,病理诊断标准,LAM的两种特征性损害： 囊性病变； 由不成熟的平滑肌细胞和血管周上皮样细胞（LAM细胞）增殖形成的多发结节。,病理诊断
6、推荐,疑诊LAM（或其它弥漫性实质性肺疾病）的病理标本应该由对LAM有经验的病理医师检查。 当病变由大小不一的囊性病变为主、多发的不成熟的平滑肌细胞和血管周上皮样细胞组成时，考虑LAM。 应该进行-平滑肌动蛋白和HMB45免疫组化染色，尤其当病变的形态特点不能肯定为LAM时。雌激素和孕激素受体检查可能对诊断有帮助。,肺功能检查,FEV1和DLCO与LAM的CT和组织学异常相关，并随疾病进展动态改变。和FEV1相比，更多的患者出现DLCO异常，因此DLCO可能是更敏感的早期病变指标。 推荐： 1）LAM（包括TSC-LAM ）患者初始评估应该进行肺通气功能、支气管扩张试验和弥散功能检查。 2）应
7、该检查FEV1和DLCO以便评估疾病进展和对治疗的反应。 3）在疾病进展患者，应该每3-6个月重复一次肺功能检查；在稳定患者，每6-12个月重复一次。,动脉血气分析推荐,1）初始LAM患者评估需要检查动脉血气分析，以获得基线资料，再有就是用于严重患者评估包括肺移植会诊之前。 2）严重患者应该进行动脉血气分析，以评价氧疗的指征。,影像诊断标准,HRCT是包括LAM在内的弥漫性实质性肺疾病的诊断、评估、随访的推荐影像学检查方法。 肺部囊性病变是LAM病变的主要特征。其外形、大小、轮廓变化很大，多数直径在25mm，偶尔可达到30mm。囊通常是圆形，均匀分布在全肺，肺实质正常。大多数囊壁厚度2 mm。
8、,影像诊断推荐,1）疑诊LAM患者应该应用薄层、高分辨率重建算法进行肺部HRCT扫描。 2）可能需要通过连续扫描（图片以1mm层厚和1cm间隔）或低剂量多排螺旋CT来获得图像。,LAM的CT表现,一、双肺多发囊腔； 二、双肺网格状改变； 三、双肺斑片状密度增高影； 四、乳糜性胸水； 五、肺外表现：最多见于腹部，包括肝脏、肾脏的血管平滑肌脂肪瘤，腹腔及腹膜后淋巴结肿大、腹膜后淋巴管肌瘤。,一、双肺多发囊腔,最常见的影像学表现，其出现率为100%。 双肺广泛分布的囊状影，直径在2-20mm之间，多数小于10mm，囊壁多小于3mm，囊壁间组织相对正常，弥漫性分布，无分布规律。 血管位于囊腔周围，不位
9、于中央。 随着病程进展，囊状影有增大增多趋势，部分融合为肺大泡。,囊腔形成机制,细支气管壁平滑肌细胞增生 小气道狭窄 空气潴留 肺泡扩大呈囊状，肺泡壁或小叶间隔增厚形成“薄壁囊腔”。 平滑肌细胞产生“弹性蛋白酶”，破坏肺间质胶原和弹力蛋白 肺泡壁破坏融合成囊腔。,LAM分度,轻度：囊腔范围 60%。,女，52岁,女，38岁,女，34岁,双肺多发囊腔,二、双肺网格状改变,由于小叶间隔增厚，淋巴管水肿，双肺呈网格状改变。 此征象多见于双肺下叶基底段，肺尖报道少见。,女，38岁，急性呼吸困难，LAM病史3年,三、双肺斑片状密度增高影,原因：肺小静脉狭窄阻塞、淤血、破裂、出血，含铁血黄素沉积。 表现：
10、双肺斑片状密度增高影，边界欠清楚。,女，36岁，LAM患者，左肺移植术后10个月,四、乳糜性胸水,双侧或单侧乳糜性胸腔积液在LAM的疾病过程中可反复见到。通过胸水化验其蛋白含量明显高于正常，可确诊。,乳糜性胸水,五、肺外表现,肺内病变越严重，合并腹部病变的可能性越大。 最多见于腹部，包括肝脏、肾脏的血管平滑肌脂肪瘤，腹腔及腹膜后淋巴结肿大、腹膜后淋巴管肌瘤。,女，28岁,女，46岁，LAM患者,肺淋巴管平滑肌瘤病,女性占93.7%。 发病年龄：87.3%为育龄期妇女。 临床特征：呼吸困难、咯血、气胸、乳糜胸。 胸部高分辩ct(hrct)显示两肺弥漫性薄壁囊状阴影。 肺功能检查：阻塞性通气功能障
11、碍或混合性通气功能障碍。 血气分析：低氧血症，呼吸衰竭。 确诊到死亡时间为0.5-3.5年。,肺淋巴管平滑肌瘤病,轻度：80%。,轻度,临床：女，27岁。呼吸困难；右侧自发性液气胸。 CT：25mm 圆形囊泡25%,中度,临床：女，29岁。呼吸困难；左侧自发性液气胸。 CT： 25 mm，部分10 mm 圆形和多边形囊泡。25% and 80%,重度,女，34岁。 进行性呼吸困难。 25mm 囊腔；12 mm囊腔。 多边形，全肺受累。,重度,女，46岁。怀孕期间进行性呼吸困难。 CT：30 mm 。 肺移植病理。,典型病例,病例1、女，28岁,女，28岁，因间断低热、咳嗽伴左侧胸痛、气短2个月
12、 。半年前突发“左侧气胸”，经保守治疗后好转。 经手术肺活检病理检查确诊为肺淋巴管肌瘤病(LAM) 。,肺组织病理显示扩张的淋巴管及异常增生的平滑肌,LAM的标记抗体HMB-45在增生的平滑肌细胞染色阳性,同上病例、女，28岁,病例2、女，28岁,女，28岁。腹部不适，B超发现腹膜后囊性病变。患者同时有咳嗽、气短。 腹膜后淋巴管瘤，胸部为淋巴管肌瘤病。,同上病例、女，28岁。腹部,病例3、女，28岁,岁女，28岁。胸闷、咳嗽5个月，并气促，活动后明显，1个月前有做胸腔有液体流动感。胸片示少量胸腔积液。,同上病例、女，28岁,病例4、女，48岁,女，48岁。阵发性气促10月余伴咯血5天，2003
13、年9月18日胸片：两下肺纹理增强，呈细网状改变。,同上病例、女，48岁。15月后，两肺纹理增强，右侧少量胸腔积液。,同上病例：两肺广泛分布小气囊影，右侧少量胸腔积液。,病例5、女，28岁,女，28岁。两肺弥漫分布2-4mm囊状薄壁透光区，右侧少量胸腔积液。,病例6、女，24岁,女，24岁。两肺广泛分布小气囊影，无上下肺区别。,同上病例、女，24岁,女，24岁。两肺广泛分布薄壁小气囊影，无上下肺区别，左侧气胸。,同上病例、女，24岁。两年后,同上病例：两年后复查，两肺囊状影明显增大。两肺多个薄壁囊状透光影，右侧气胸。,鉴别诊断,一、肺气肿； 二、组织细胞增多症； 三、肺间质纤维化； 四、结节性硬
14、化症； 五、囊状支气管扩张。,一、肺气肿,小叶中心性肺气肿：呼吸性细支气管的肺泡扩张，周围部分不受累，病变位于小叶中心。 CT表现为小圆型含气低密度区，但无明确的壁，分布不均匀，多见于上肺，囊一般较小，多介于5-10mm之间，部分融合成团。薄层CT上低密度区中可见小叶中央动脉血管影。 肺淋巴管肌瘤病的气囊影有明确均匀的薄壁，分布均匀，血管影位于囊影的边缘。结合性别、年龄有助鉴别。,小叶中心性肺气肿,二、组织细胞增多症,肺组织细胞增生症是一种不明原因罕见的肉芽肿性疾病，可发生于任何器官，最常发生于肺，并累及单个器官。 CT表现为多发结节、空洞结节和厚壁囊肿,囊壁厚薄不均，以两上肺为甚,下肺及肋膈
15、角区相对正常；无乳糜胸水。 一定时间内结节影逐渐出现空洞并向囊性病变进展,有别于PLAM。,两肺多发薄壁小气囊，有融合， 同时肺内见多发微结节影。,组织细胞增生症X,男，50岁。两肺见多发囊状影，肺底层面示肋膈角区少量透亮区外，余无异常。,组织细胞增生症X,三、肺间质纤维化,肺间质纤维化末期可呈广泛蜂窝状影，但囊状影呈厚壁，形状不规则，囊状影间纤维化明显。 病变分布不均匀，以两下肺胸膜下分布为主。,肺间质纤维化,肺间质纤维化,四、结节性硬化症,结节性硬化是多系统累及的显性基因遗传性疾病。当它侵犯肺部时，其临床、病理及影像学表现与肺淋巴管肌瘤病相似。但结节性硬化症主要累及血管平滑肌，而极少侵犯淋
16、巴管和淋巴结，故无乳糜胸水；可有皮肤、脑及骨骼损害，而出现癫痫样抽搐、骨硬化性病变等肺外多器官改变。,女，39岁，结节性硬化多系统累及,五、囊状支气管扩张,支气管扩张囊状影沿支气管分布，壁厚。同时有管状影及气液面。,囊状支气管扩张,总结-肺部多囊性病变的鉴别诊断,LAM在危险人群中的筛查（一）,LAM在危险人群中的筛查（二）,LAM患者的评估（一）,LAM患者的评估（二）,LAM患者的评估（三）,医疗建议,一般建议和干预 ：与其他肺部疾病相同，鼓励LAM患者保持正常体重，并避免吸烟。 给气胸患者的建议 ：必须警告所有患者，LAM会增加气胸的风险，并告之在有气胸症状时的急诊处理。,预后,预测个体患者预后困难。已经发现，LAM患者诊断时疾病组织学类型和肺功能变化情况可以预测患者的生存率或是否肺功能更快恶化。 LCO和FEV1很可能是目前最好的预测疾病进展和生存率的指标。TSC-LAM患者可能比散发的LAM患者有更多的无疾病进展时间。,
