1、骨质疏松性椎体髋部骨折的诊断和处理,阎兆东海南省中医院,随机体衰老和骨质的疏松,椎体髋部骨小梁强度 及椎体髋部结构负载能力都下降。周围肌肉韧带退化对椎体髋部负重产生不利影响。当椎体髋部不能承受内部应力时发生骨折。随着社会人口老龄化加速，骨质疏松椎体髋部骨折的发病率逐年增高,应引起高度重视。,传统保守治疗方法有多种问题：卧床时间长； 不能解剖复位及消除神经压迫；残留腰痛、髋内翻畸形。随着现代医学技术和治疗安全性显著 提高，外科手术和介入治疗因治疗时间短、效果好，已经越来越受到重视。,流 行 病 学,发生率随着年龄增长而增加的趋势患者中约1/3和跌倒有关，而其余则与垂直暴力有关（如坠落，变换体位等
2、）骨密度降低会明显增加椎骨骨折的危险。（妇女60岁时，椎体松质骨的骨密度大约下降50%，80岁以后会下降70%。国内统计数字表明：50岁以上妇女脊柱骨折的总患病率约15%，80岁以上妇女骨折患病率比50-60岁妇女提高近6倍）,椎体骨折临 床 表 现,一般发生在50岁以上的老年人，以绝经后妇女居多，男女比例1：68好发部位在胸腰段脊柱常自行发生或由微小的损伤引起，不能说明明确的受伤机制（如咳嗽、伸腰、行走时摔倒、扭伤、下蹲拾物、急刹车的震动等）,主要症状：胸、腰背部疼痛，程度以轻度慢性胸、腰痛常见。 症状多样化：沉重感或疲倦感；起床、起立或坐下时痛；睡眠翻身和安静时痛；,急跌倒后可痛疼程度加重
3、近期骨折部位棘突有压痛和叩击痛身高降低和脊柱后凸少数患者可出现腹胀及消化道症状卧床休息并使用止痛药后疼痛缓解愈合时间较长,影 像 学 检 查,根据X线平片就可以对脊柱椎体骨 折做出诊断CT、MRI有辅助诊断作用,骨质疏松及骨折 X线表现,（1）骨的透光度变化,重要标志，但敏感性较低、影响因素多（当骨量减少达到30%-50%时才能显示）表现：普遍性密度减少（随骨质疏松严重程 度增加而增加）“画框样”椎体-椎体透光度与上、下终板皮质成分的反差明显的增加。,骨质疏松椎体骨折后形状的改变可分： 楔形双凹形压缩形,测定方法：,根据椎体前缘高度（a）、椎体后缘高度（b）、椎体中央高度（c）之间比值确定椎体
4、分类：楔形椎：当a比b减少25%以上（20-25% 轻度；26-39% 中度；40% 重度）双凹椎（鱼椎）：当c比a、b减少20%压缩椎：当a、b、c均较上位及下位椎体的 a、b、c减少20%以上,骨质疏松及骨折的MRI表现,T2 相矢状面可观察到高度压缩椎体内多为高信号（表明椎体内骨质由脂肪组织替代）由于骨质疏松性压缩骨折是经常而反复、多次的发生，故椎体信号常为混合信号鉴别新鲜骨折或陈旧性骨折,椎体骨量测定,使用双能X线骨密度测量法测定体液生化学检查血钙、血磷及碱性磷酸酶正常新鲜骨折可血碱性磷酸酶升高,鉴别诊断,需与可引起慢性腰痛并导致骨质委缩或骨折疾病鉴别：骨髓瘤多有全身多发的溶骨性破坏，
5、尿中本周氏蛋白阳性骨转移瘤一般可找到原发病灶，多为单发性骨破坏，晚期可有多发骨破坏；但肿瘤的其它表现已较明显,骨软化症患者有营养缺乏史，血钙、磷均低、碱性磷酸酶升高等表现。甲状腺功能亢进会出现血钙增高、血磷降低、碱性磷酸酶升高。在与这些疾病鉴别时，需注意做全面的检查，必要时可取局部的活检。,椎体骨折的治疗,（一）综合治疗,预防骨折的发生及对症处理支持疗法抗骨质疏松治疗手术或介入治疗,(二)椎体骨折非手术治疗,适应证：脊柱稳定性良好（单个椎体或多个椎体的单纯椎体压缩性骨折，椎体压缩不超过椎体原高度的1/3）无神经系统损伤,方 法 ：,复 位：仰卧位卧硬板床 骨折处垫枕（1015cm）保持脊柱过伸
6、位 静卧3-5天待骨折处急性出血停止、疼痛减轻及腹部胀气缓解后即开始腰背肌锻炼,固定：需卧床23个月，其后佩带腰部支具下床活动支具目的： 协助脊柱承载重力 限制脊柱屈伸与旋转活动 维护脊柱稳定 防止脊柱、周围肌肉再损伤,功能锻炼：增加肌肉力量、稳定脊柱、减轻后凸畸形和缓解疼痛。宜在伤后二周开始，逐步加强方法：“五点支撑法”、“三点支撑法”、 “燕飞法”等,(三) 手术治疗,手术适应证为:, 全身情况好能耐受手术； 年龄相对较小,要求早日下床活动； 骨质疏松不严重,椎骨对螺纹钉有较 好的把持力； 椎体骨折不稳定，有进行性加重的后凸畸形； 伴脊髓压迫或椎管狭窄症状。,手术禁忌证, 患者年老体弱,全
7、身情况不能耐受手术，伴有器官功能不全者 腰椎骨质疏松较严重,内固定术后效果不佳者,（四）介 入 治 疗,经皮椎体成形术,Vertebroplasty1987年始于法国，1997年在美国用于治疗椎体肿瘤，后延伸治疗骨质疏松压缩性骨折。 Kyphoplasty1999年在Vertebroplasty基础上改进，可重建压缩的椎体。 两种方法均可增加稳定性、止痛，Kyphoplasty还可恢复椎体高度。,经皮椎体成形术方法,Vertebroplasty在C-臂、G-臂或CT引导下，经皮经椎弓根插入特制套管针至压缩骨折椎体中线前缘，加压注入骨水泥。可增加稳定性、止痛，但不能矫正压缩的脊柱，潜在的骨水泥外
8、渗漏可造成神经损伤、椎管狭窄,Vertebroplasty Technique Notes,Physical examination transpedicular, costovertebral. Large-bore needle. vertebral venography, nonionic contrast agent, 3-4cc, saline wash out. bone cement, 6g sterile barium, 11-13 gauge needle, mixing takes 3-5 minutes. Injecting under fluoroscopic visu
9、alization, not less than 2.5cc. Prone position until mixing bowl has hardened. Keeping resting supine under observation 4 hours,Kyphoplasty方法,此法在 Vertebroplasty 基础上，先用特制的气囊将 压缩椎体复位，然后在低压 下注入骨水泥，减少渗漏具有增强稳定性、止疼、 恢复身高，但膨胀的气囊有 可能进一步损伤椎体及邻近 组织,病人的选择,具有脊柱压缩性骨折，X线、MIR证实。 有明显的疼痛。 几周内，或几月内（ 6个月)。 体检可耐受这类手术。,
10、病人选择,急性或慢性的由骨质疏松压缩骨折所引起的疼痛， 及骨髓瘤溶骨性破坏导致的VCF. 最好是6个月内的VCF.陈旧的VCF则只有止痛效果.椎体复位并不满意.除外任何神经损伤和症状者。 有MRI.CT.及X-RAY确定的VCF同时无任何骨折块突入脊髓或脊髓的损伤。 无任何肿瘤、感染、先天性畸形或心脑血管疾病存在。,禁忌症,椎体压缩达80%以上 椎体后壁出现骨折或损坏 骨碎片进入脊髓 成骨性转移瘤缺损 不能纠正的凝血障碍 身体状况不胜任急诊减压手术,术前准备,X线 MIR 了解骨折处骨髓水肿、脊髓或硬膜是否受压、是否有肿瘤性硬化 CT 了解骨折的塌陷程度、椎弓根及后壁情况 骨内静脉造影 了解静
11、脉充盈情况及可能的渗漏点 骨扫描 了解最佳止疼点,手术及术后,病人俯卧 局麻或全麻 经皮经椎弓根进入（C壁，CT引导） 注入骨水泥 术后2小时仰卧 术后即刻CT检查，了解骨水泥的渗漏,术后疗效,作者 数量 随访时间 止痛疗效 并发症Debusche 1991 15 1-12 mos 93% 无 Gangi 1994 4 4-15 mos 100% 无 Jensen 1997 29 3年以上 90% 2例肋骨骨折 Deramond 1998 80 10年以上 90% 1例肋神经疼 Martin 1999 11 ? 78% 无 Corter 1999 16 6 mos 88% 11例渗漏 Cyte
12、val 1999 20 6 mos 90% 1例渗漏至椎旁肌 Barr 2000 38 2-42 mos 95% 1例神经炎 OBrien 2000 6 3 mos 67% 2例渗漏 Heini 2000 17 12 mos 76% 20%渗漏,可能的止痛机制, 患椎强化后刚度和强度恢复，消除了骨折微动。 调配的灌注剂中的未聚合的单体有细胞毒性，对周围感觉神经末稍有作用。 PMMA聚合过程中产生的热对神经末稍有破坏作用。 患椎内压下降也可能是止痛的原因之一。,适应证,有症状的骨质疏松性VCF，术前应明确疼痛确由VCF引起，并除外其他疾患。 . 卧床休息及药物治疗3-4周无效者为防止长期卧床可能
13、引起并发症者不能耐受止痛药物者超过2个相连椎体发生塌陷者年龄较大(85岁)有疼痛症状者 溶骨性肿瘤引起的VCF，但脊柱实体性转移瘤一般不是PKP的适应征。,禁忌症 局部炎症 患者对造影及或灌注剂过敏 凝血功能障碍 不具备急症椎管减压条件等 相对禁忌症 .椎体压缩超过65-80的病人应列为禁忌; .椎体骨折线越过椎体后缘或椎体后缘骨质破坏、不完整者; .椎弓根骨折; .患有严重心肺疾患而不能耐受手术; .椎体严重压缩无法放置导针和注入灌注剂，或椎体中柱破坏，椎管受压 20% 或压迫神经根、脊髓等; .疼痛时间 12 月,并发症,低于10%的病人有骨水泥渗漏至硬膜、压迫脊髓或神经根，导致疼痛增加。
14、 肋骨骨折 血栓形成 过敏反应 感染 邻近椎体骨折,骨质疏松性髋部骨折手术方法,1、股骨颈骨折：内固定是一种常用的术式，但术后骨不连、股骨头缺血性坏死的发生率高，最终须行人工髋关节置换术。相对年轻及体质良好者，可选择人工全髋关节置换术。高龄、体弱及合并症较多者可选用人工股骨头置换术治疗。,2、股骨粗隆间骨折：对于相对年轻体健的股骨粗隆间骨折，若断端无明显移位的稳定性骨折，可考虑行空心加压螺钉内固定或股骨近端异形钢板内固定。不稳定性骨折应考虑用动力髋或股骨近端异形钢板内固定治疗。高龄、体弱及合并症较多者可考虑行人工股骨头置换术，以尽快恢复功能，提高患者的生活质量。,并 发 症,骨不愈合； 髋内翻
15、畸形； 钢板螺钉松动； 大粗隆部重度骨溶解； 术中头颈螺钉穿破股骨头颈后上方； 头颈螺钉慢性切割穿出股骨头外上方； 头颈螺钉过长进入髋臼。,关于合理的内固定方法 DHS:螺钉结构牢固、力臂短、拉弯强度好，具有动、静力加压作用,失败率: DHS:+TSD大粗隆稳定钢板 DCS(动力髁螺钉） DFN:camma钉 具有更强抗弯、抗旋转能力 稳定性骨折（型） 首选 DHS 复杂不稳定骨折（III-VI型） 宜选髓内钉,骨质疏松性骨折的特点,骨折愈合相对迟缓 高龄患者可能存在多种疾病，康复过程延长，并发症发生率高 骨折部位骨质量降低、以粉碎性居多 复位固定十分困难，人工材料植入容易失败 忽视对骨质疏松的治疗容易再发骨折,骨科医生面临的问题：,骨质疏松骨折的手术治疗严重骨质疏松可能造成的麻烦植骨吸收；骨折不愈合； 内固定失败；假体松动。,骨科医生在治疗骨质疏松症方面的作用与责任,预防和治疗骨质疏松症！ 治疗骨质疏松性骨折！ 防止再骨折的发生！,谢谢！,
