1、,2 、形成和排泄胆汁（最大的腺体）促脂类物质消化吸收参与胆红素代谢,一、肝脏的生理功能,1 、参与多种物质代谢（代谢库）糖、蛋白质,3 、解毒（滤过器）Kupffer细胞吞噬肝实质细胞生物转化,第一节 概 述,二、肝功能不全的概念,各种病因严重损伤肝脏细胞，使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍及肝性脑病等一系列临床综合征称肝功能不全。,三、肝功能受损的常见原因,肝脏的细胞电镜模式图,储脂细胞,大颗粒细胞,枯否细胞,内皮细胞,四、肝细胞受损对机体的影响, 物质代谢障碍1 、糖代谢 肝细胞坏死，肝糖储备不足 葡萄糖-6 磷酸酶破坏，糖原分解
2、, 胰岛素肌肉利用葡萄糖,糖耐量降低 肝细胞合成糖原不足 门-体静脉分流（糖通过吻合枝直接入血）,低血糖, A / G 比值倒置 凝血功能障碍凝血因子合成脂溶性 VK （，,）脾功亢进,2 、蛋白质,肝细胞合成,B淋巴细胞合成,正常 1. 52. 5 1 肝功异常 1. 25 肝功严重障碍 1,3、脂代谢,肝功能,合成磷脂、脂蛋白 运出 血糖脂肪分解三酰甘油,脂肪肝,（肝脏）, 形成和排泄胆汁功能障碍1、 脂类物质消化吸收 脂痢， VA 、K、 D 2 、黄疸（jaundice or icterus)。,【概念】由于胆色素代谢障碍，使血浆胆红素浓度增高，引起的巩膜、皮肤、粘膜、和组织黄染为黄疸
3、血清胆红素正常范围1.717.1mol/L（0.31.1mg/dl）黄疸34.4mol/L（2mg/dl）隐性黄疸 17.1mol/L 34.4mol/L,2、肠源性毒物入血 肝性脑病 3、激素灭活作用减弱 ALD，ADH 低钾，钠水潴留 胰岛素 低血糖、氨基酸失衡蜘蛛痣、肝掌、 雌 H 月经失调、闭经（女） 乳房发育.毛发脱落.睾丸萎缩（男）, 解毒功能障碍,1、药物代谢障碍,药 物 中 毒,氧化、还原、水解，半衰期延长 白蛋白，游离型药物 门-体静脉分流，免于肝代谢,肝功,第二节、肝性脑病,概念和分期,继发于严重肝功能不全和长期 门-体静脉分流的神经精神综合征,神经精神症状： 一级：轻度行
4、为、性格异常、轻微扑翼样震颤（激动，欣快，烦躁不安，表情淡漠，判断力，注意力） 二级：精神错乱，行为异常，睡眠障碍、明显扑翼 样震颤（语无伦次，哭笑失常，着装不整，睡眠倒错） 三级：昏睡，严重的精神失常（时间、空间、定向障碍） 四级：昏迷、扑翼样震颤消失,原因分类,内源性：原因 暴发性肝炎、中毒性肝炎、肝癌晚期机制 肝细胞大量坏死，解毒功能。特点 无明显诱因，起病急，预后差，死亡率高, 按发病机制,外源性：原因 各种肝硬化机制 门-体静脉分流，毒素饶过肝脏 特点 有诱因、反复发作慢性 、 预后较好,内源性 外源性,消化道毒素,内源性,1998年第十一届世界胃肠病学大会按照肝脏的异常和神经病学的
5、症状和体征及 持续时间不同，重新将肝性脑病分为三类：,A型 急性(Acute)肝功能衰竭相关的肝性脑病B型 门体分流(Bypass) 相关并不伴有固有肝细胞疾病的肝性脑病C型 肝硬变(Cirrhosis)伴门脉高压或门体分流相关的肝性脑病,氨中毒学说,假性神经递质学说,血浆氨基酸失衡,-氨基丁酸（ GABA ）学说,依据,1、正常人血氨： 100 g/dl (59 mol /L)80% 病人： 200-1000 g/dl,2 、症状与血氨升高程度一致；降氨症状减轻,3 、给肝损伤动物注射氨盐，诱发昏迷,4 、门-体静脉分流动物喂肉昏迷,氨的正常代谢,来源,组织细胞：,含氮化合物,Ba,NH3,
6、弥散,血,谷氨酰胺,谷氨酰胺酶,NH3,尿,血,腺苷酸,NH3,消化道：,肾小管：,去路,鸟 aa,瓜 aa,精 aa,尿素,NH3 CO2,NH3、 ATP,血,肾,肝,尿PH偏酸性,1、肝功能障碍时血氨升高的原因,1）氨的生成增加,肝硬化,门脉高压,上消化道出血,肝肾综合征,氮质血症,门脉高压,粘膜水肿,消化 吸收 排空,肠腔中 含氮化 合物,Ba ,NH 3,消化道,胆汁分泌,尿素弥散,肝硬化腹水,呼碱,尿PH,肾源NH3,利尿,代碱,烦躁不安,活动,腺苷酸分解,肌 NH3,2）氨的清除减少,鸟氨酸循环障碍底物、能量、酶活性,通过侧枝循环绕过肝脏,肾,肌肉,2 、氨对脑组织的毒性作用,丙
7、酮酸,丙酮酸脱羧酶,乙酰辅酶A,琥珀酸,-酮戊二酸,草酰乙酸,柠檬酸,谷氨酸,谷氨酰胺,NH3,ATP ADP,NADH,NAD,NH3,2 、氨对脑组织的毒性作用,2 、氨对脑组织的毒性作用,氨对神经细胞膜的抑制,NH3 干扰神经细胞膜Na+ K+ ATP酶的活性 NH3与K+ 竞争钠钾泵,影响Na+ K+分布，膜电位、兴奋、传导,假性神经递质学说,肝功能障碍，体内产生一类与正常神经介质结构相似，但效能甚微的物质，并竞争性的取代正常的神经介质，导致中枢神经系统功能紊乱。,1、假性神经介质的形成,1970年Parkes用左旋多巴治疗肝昏迷Fischer提出 “假性神经递质学说”,CHOHCH2
8、NH2,HO,HO,HO,CHOHCH2NH2,HO,CHOHCH2NH2,HO,CHCH2NH2,去甲肾上腺素 noradrenaline,多巴胺 dopamine,苯乙醇胺 phenylethanolamine,羟苯乙醇胺 octopamine,2、假性神经介质的致病机制,取代,假性神经介质,正常神经介质,血浆氨基酸失衡学说,支链 （BCAA）,芳香族 （AAA）,正常比值,肝功能障碍,1、失衡的原因,3 3.5 0. 61. 2,1 1,肝功胰岛素肌肉利用BCAA 肝功血NH3BCAA转氨基,肝功 AAA分解； 糖异生 胰高血糖素蛋白分解 AAA ,代谢场所,肌肉,肝脏,？,2、失衡的后
9、果,血脑屏障,-氨基丁酸（ GABA ）学说,1980年提出 实验性肝昏迷家兔外周血中GABA高12倍GABA是哺乳动物最主要的抑制性介质作用：突触后抑制,谷aa,GABA,谷aa,GABA,-氨基丁酸（ GABA ）学说,苯二氮卓 识别位点,GABAA受体是超分子复合物,GABA 识别位点,突触后膜,外,内,大肠杆菌 脆弱杆菌,GABA,解毒,GABA,最 初 认 为 GABA神经元抑制活动的原因,肠内容物,目前认为高血氨可抑制星型胶质细胞摄取GABA， 使突触间隙中GABA增加；高血氨可使GABA- A受体与配体结合能力,综合学说,血氨增高,胰岛素 胰高血糖素,谷氨酰胺,突触间隙GABA
10、GABA受体活性,促进AAA 进入脑内,BCAA AAA,FNT 正常递质,脑内GABA 抑制作用,+谷氨酸,1、氮负荷增加 上消化道出血 大量进食蛋白质 便秘 肾功能衰竭 氮质血症,决定和影响肝性脑病发生发展的因素,2、碱中毒 ( 过度利尿、过度通气、 低钾）,3、止痛、镇静、麻醉药的使用不当,4、感染 细菌、病毒、内毒素损害肝脏 代谢耗氧加重肝损害 发热通气碱中毒,防止和纠正碱中毒,根据氨中毒学说,抑制肠道细菌生长( 新霉素、卡那霉素）,防止消化道出血（进食较软食物）,促进鸟氨酸循环（补充鸟氨酸、精氨酸）,口服乳果糖,防止便秘（通便）,乳果糖,（不被小肠吸收）,结肠,细菌,乳酸,酸化肠道,减少肠道NH3入血,吸引血中NH3向肠腔弥散,抑制肠道细菌,NH3 + H+ NH4 +,酸透析,根据假性神经递质学说,补充：,血脑屏障, 人工肝：透析、吸附的方法, 肝移植,
