1、徐州/铜山华润电力有限公司 高空作业工作票（检修留存）工作票流水号: 关联工作票号: 工作票号: 1 作业内容工作结束盖章工作负责人： 专业： 策划人： 负责人电话： 班组：工作班成员： 共 人 工作地点：工作内容： 申请工作时间： 2015 年 12 月 02 日 15 时 00 分 至 2015 年 12 月 12 日 17 时 00 分 高空级别： 一级(2m H 5m) 二级（5m H 15m） 三级（15m H 30m） 特级（30m H ） 2 工作签发工作票签发人： 年 月 日 时 分 3 工作审批 技术部专业主管： 综合部安监人员：杜长明技术部部长： 项目公司生产领导： 批准工
2、作时间自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 值长： 4 工作许可(安全措施已执行,高空作业措施已符合要求)许可开始工作时间： 年 月 日 时 分 工作负责人签名： 工作许可人签名： 5 工作结束(检修现场工作结束，检修自理安措全部解除) 工作于 年 月 日 时 分结束，现场已清理完毕。工作负责人签名： 工作许可人签名： 6 工作终结 本工作票上安全措施及补充安全措施已全部解除，警示牌已收回。工作许可人签名： 日期： 年 月 日 时 分 7 备注作业安全分析（JSA）工作票号： 作业安全分析号:XZRA1510777高处作业，或无工作平台，或四周无可靠地防护栏保护，或上下、移动不方便，
3、如果安全防护措施不恰当，可能引起坠落伤害或者其他伤害。安全风险 应采取的防护措施 已执行()11.工作票 1).高空作业工作票2.手持工具 1).所有工具在使用前做日常检查并校准精度2).使用者已接受专业训练3.索具/起重设备1).在起重前，检查起重机的可视范围，包括上面和下面的物体2).起重设备，包括吊索，须标识安全工作的负载并涂上颜色3).检查工作场所的上下部分将落物的可能性降到最小4).检查起重机力臂端点位置正确并且安全5).标识挂在对应的物体上4.架子风险（人员或物品高空坠落）1).手动工具采取防掉落措施2).正确使用蹬高工具3).系安全带4).下方是人行道时设置警示带或警示标志5.架
4、子风险(梯子滑倒)1).使用前认真检查梯子完好。2).必须登在距梯顶不少于1米的梯蹬上工作。3).梯子放在光滑地面上，必须用绳索固定。4).底部垫胶片或一人扶持补充安全风险 补充的防护措施 已执行()无签字声明：本人已知晓高处作业管理有关规定，并了解相关的危害性，执行以上安全预防措施。同时本人一定遵守以上所述，并告知其他参与此工作的同事。工作负责人签名： 工作班成员签名： 注意事项： 1. 一个施工作业点办理一张高空作业工作票，作业时间变更或延长，作业项目、地点变更，本工作票自行作废。2. 作业时必须按照本工作票要求的安全措施执行到位。 3. 如遇到五级以上大风及其它恶劣天气（如：大雾、暴雨、大雪等）影响施工安全，禁止进行露天登高及架设作业。4. 申请作业部门和负责施工管理部门为同一个部门只在所在部门对应栏目签字。 5. 本工作票作为附加票和主票必须关联使用，必须由作业人现场携带，接受EHS部安全监督检查。 1/2徐州/铜山华润电力有限公司 安全措施工作票编号： 以下列出了已实行的安全措施，能够确保在隔离范围内排除已知的危险。 1 必须采取的隔离及安全措施: 检修或运行必须采取的隔离及安全措施序号 安全措施内容 要求 执行情况1 测试 咔咔的运行补充安全措施序号 类型 内容描述 执行人执行情况工作许可人： 2/
