1、 编号： 新生入学健康检查表学校名称： 班级： 专业： 建表日期：2016 年 8 月 19 日学生姓名： 性别： 女 民族：汉 父: 母: 出生日期： 2010 年 1 月 9 日家庭住址： 即往史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）： 其它（病名）： 即往疾病诊断日期： 年 月 日年级 班 班级检查 检查日期项目年 月 日身高(cm)体重(kg)胸围(cm)形态血压(mmHg)脉搏（次/分）肺活量(ml)生理 机能脊 柱 正常 异常睾 丸 正常 异常外科心 正常 异常肺 正常 异常肝 正常 异常脾 正常 异常内科右视力 左砂 眼 正常 异常龋 齿 正常 异常色 觉 正
2、常 异常五官检查日期检查项目年 月 日血红蛋白（g/L）乙肝两对半化验医生签字1.乙肝疫苗 5.卡介苗 9.A 群流脑多糖疫苗2.甲肝疫苗 6.乙脑疫苗 10.A+C 流脑多糖疫苗3.麻风疫苗 7.麻腮风疫苗 11.脊髓灰质炎疫苗4.百白破疫苗 8.白破疫苗一类疫苗全程接种完成情况（免费）全程接种（ ）未全程接种（ ）HIB 疫苗 水痘疫苗预防接种二类疫苗接种完成情况（自费）胸 透正 常需复查项目初步诊断检查结论主检医生签字注：1.“即往重要病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“” ，地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。2.“健康检查”：在“健康检查”栏各项中，检查
3、结果无阳性发现者可填（一） ；发现阳性结果者可填写病名或阳性体征。形态、生理、机能、视力、龋齿、血红蛋白等项记录具体数据。3.形态、机能、外科、内科、五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。黑字体为选择和加测项目；脉搏为学校选择项目；以下为年级加测项目：小学一年级加测睾丸、初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉；结核菌素试验小学、初中新生必查。肝功能：谷丙转安氨酶、胆红素，寄宿制学生必要时到符合规定的医疗机构进行的体检项目。4.不测项目处打“/”以示区分漏项。5.凡在填写时出现错误的数据，应该在错误的数据上划两条横线，并签记录医生的全名。6.疫苗接种完成的在去后面打“” ，未接种空着，未完全接种的注明情况，完成情况哪里也一样。7.本表只做甸沙乡新生入学体检初筛用。
