1、利尿药和脱水药 Diuretics and Dehydrant agents,第30章,第一节 利尿药 (diuretics),定义作用于肾脏，增加电解质、水排泄，使尿量增多的药物。,利尿药的分类 高效利尿药 呋塞米、依他尼酸、布美他尼等。 中效利尿药 噻嗪类利尿药及氯酞酮等 低效利尿药 螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利、乙酰唑胺等,（一）尿液的生成,原尿 血液流经肾小球，滤去血浆蛋白和有形成分外而生成的液体。 正常人24小时肾小球过滤的原尿量达180L 终尿 最终排出的尿为终尿，仅为12L 约99%的原尿在肾小管 被重吸收。 原尿量取决于肾血流量和有效滤过压，正常情况变化不大,近曲小管 原尿 65
2、-70% Na+在此段被重吸收 90% NaHCO3 及部份 NaCl 在此段被重吸收。Na +再吸收过程 Na +穿过管腔膜进入肾小管上皮细胞。以H + -Na +交换方式转运。Na +以弥散方式通过转运。,髓袢升支粗段（髓质和皮质部） 重吸收原尿20-30Na+ 几乎不伴有水重吸收 NaCl的主动重吸收，受管腔膜上 Na+- K+ -2Cl- 同向转运系统控制（Na+-K+-2Cl- co-transport ）： 该载体将2个Cl-、1个Na+和1个K+转运到细胞内 基侧质膜上Na+-K+-ATP酶，将胞内的Na+转运至组织间液，使胞内Na+浓度下降，胞内K+顺浓度差经管腔膜上钾通道返回
3、管腔内 此载体对袢利尿药呋塞米等敏感，不受噻嗪类和留钾利尿药的影响。,远曲小管及集合管 原尿中10% Na+在远曲小管初段重吸收 始段主要由位于管腔膜的NaCl协转运载体介导 重吸收原尿5% Na+末段远曲小管和集合管 此过程除继续进行Na+-H+交换外，同时也有醛固酮参与的Na+-K+交换。,尿液浓缩原因 结构基础： 髓袢在肾髓质的U形结构 髓袢降支只对水通透 集合管在抗利尿激素作用下只对水通透髓质高渗梯度区形成原动力 髓袢升支粗段对Na主动按梯度吸收,（二）利尿药作用部位及作用机制,抑制近曲小管碳酸酐酶 乙酰唑胺 作用于髓袢升支粗段髓质和皮质部 呋噻米，布美它尼 作用于髓袢升支粗段皮质部和
4、远曲小管 噻嗪类 作用于远曲小管，拮抗醛固酮作用 螺内酯 作用于远曲小管，阻断Na+通道 阿米洛利，氨苯喋啶,呋噻米等强利尿药 作用靶点 抑制髓袢升枝粗段K+- Na+-2Cl-同向转运系统 抑制Na+重吸收髓袢对尿稀释作用与集合管对尿浓缩作用均 对尿液离子的影响 Na+ + K+ + Cl- + Ca2+ + Mg2+ +,噻嗪类等中效利尿药抑制髓袢升枝粗段皮质部（运曲小管开始部）对NaCl重吸收肾稀释功能排出：Na+、K+ 、Cl 弱效利尿药 直接或间接抑制远曲小管、集合管的Na+-K+交换而排Na+、保K+,注意： 除低效利尿药使K+排泄减少外，高效及噻嗪类利尿药均使K+排泄增多, 其原
5、因为： -远曲小管代偿性Na+ - K+ 交换增加，使K+排出增加。 -血容量降低后引起肾素释放，使醛固酮分泌增加，促进K+ -Na+ 交换。,三、各类利尿药,高效利尿药 呋塞米（furosemide，速尿） 依他尼酸（etacrynic acid，利尿酸） 布美他尼（bumetanide）,作用特点及机理 作用特点 利尿作用强、起效快、持续时间短 机理 作用于髓袢升枝粗段，能特异性地与Cl-竞争Na+-K+-2Cl-共同转运系统的Cl-结合部位，抑制NaCl再吸收而发挥强大的利尿作用。,临床应用 严重水肿 心、肝、肾性严重水肿及对其它利尿药无效的水肿。 急性肺水肿和脑水肿 防治急性肾功能衰竭
6、 高血钙症 高血压危象 加速某些毒物的排泄,高效利尿药 治疗急性肺水肿的机理,强大利尿作用血容量及细胞外液 回心血量 左室充盈压及肺楔压 舒张血管静脉容量增加左室舒张末压,不良反应 水、电解质紊乱：过度利尿引起 四低：低血容量、低血K+、低血Na+、低氯碱血症 高尿酸血症和高氮质血症 耳毒性 听力下降或暂时性耳聋 耳毒性大小：依他尼酸呋塞米布美他尼 避免与氨基甙类抗生素合用 胃肠道反应,低血钾症 症状 恶心、呕吐、腹胀、肌无力、心律失常等；此外，增加洋地黄类强心甙对心脏的毒性、对晚期肝硬化病人诱发肝昏迷。 防治 同服氯化钾或与留钾利尿药合用。,中效利尿药 噻嗪类（thiazides）利尿药 本
7、类药效价强度不同，但效能相同。 氯噻嗪氢氯噻嗪氢氟噻嗪苄氟噻嗪环戊噻嗪 常用的为氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）,药理作用 利尿作用 抑制髓袢升枝粗段的皮质部对NaCl的再吸收使尿中Na+、Cl-、K+增多；HCO3-也轻度增加。但尿Ca + + 减少。 抗尿崩症作用 抑制磷酸二酯酶远曲小管和集合管细胞内cAMP远曲小管对水的通透性尿量减少 NaCl排出血浆渗透压减轻口渴感，饮水量尿量减少 降压作用,临床应用 消除水肿 一般的心、肝、肾性水肿 尿崩症 常用于肾性尿崩症，对垂体性尿崩症，常用加压素治疗，噻嗪类可作为辅助治疗。 高血压病 一线抗高血压药,不良反应 电解质紊乱 低血
8、K+、低血Na+、低氯碱血症等。 潴留现象 高尿酸血症、高Ca2+血症 代谢性变化 高血糖症、高脂血症等 过敏反应,低效利尿药 螺内酯（spironolactone）又名安体舒通（antisterone） 氨苯蝶啶（triamterene） 阿米洛利（amiloride）,螺内酯 利尿作用 较弱、起效慢、作用持久。 作用机理 与醛固酮竞争醛固酮受体），从而抑制Na+-K+交换，表现为排Na+留K+作用。 用途 常与噻嗪类或高效利尿药合用以增强利尿效果并减少K+的丢失。 不良反应 久用可引起高血钾,氨苯蝶啶及阿米洛利 与螺内酯相似， 属保K+利尿药，但起效较螺内酯快，维持时间较短。 作用机理 阻
9、滞远曲小管和集合管的Na+通道，从而减少Na+的再吸收和K+的排泄。 用途 与螺内酯相同 不良反应 久用可引起高血K+；氨苯蝶啶由于抑制二氢叶酸还原酶，久用可引起叶酸缺乏。,二、 脱水药,20%甘露醇（mannitol） 25%山梨醇（sorbitol）：作用较弱 50%高渗葡萄糖：作用短暂,特点 易经肾小球滤过 不易被肾小管再吸收 多数药物在体内不被代谢 不易从血管透入组织液中 大剂量脱水药iv血浆渗透压肾小管液渗透压组织脱水，尿量,甘露醇,药理作用 脱水作用 提高血浆渗透压，使细胞间液中的水分迅速吸入血管，产生组织脱水作用。 利尿作用 由于脱水作用，能增加血容量，使肾小球滤过率增加，尿量增加。 间接抑制Na+-K+-2Cl- 共同转运系统，减少对NaCl的再吸收。,临床应用 脑水肿 降低颅内压 首选药 青光眼 降低眼内压 预防急性肾功能衰竭 减轻肾间质水肿；保护肾小管免于坏死。,应用注意事项 快速足量才能发挥高渗脱水作用（250ml应于2030min内注完）。 多次或反复应用脱水药的病人，注意电解质紊乱，以免发生低血钾、低血钠和过度脱水。 禁用于心衰、严重肾衰无尿期,
