襄樊市生育保险异地分娩申报表登记编号：姓 名 工作单位年 龄 预产期产前检查医院异地分娩医院名称就医凭证编号丈夫户口所在地 丈夫工作单位前往地点(详细地址)前往地点家属姓名 与本人关系参保单位意见章：年 月 日社保经办机构意见章：年 月 日以下由分娩医院或参保人填写分娩医院名称 (医院章) 医院等级备注：1、异地分娩人员必须在异地的生育保 险或医保定点医院就 诊。2、异地分娩人员医疗费报销，必须将此表与医疗费名细单 、发票、准生证、双方身份证（原件、复印件）、详细的住院小结 及就诊医院出具的准确医学证明（若在门诊治疗时需门诊就诊病历及处方）。3、男职工的配偶无工作单位的，还需提交其配偶所在地的村（居）民委 员会出具的无工作单位的证明。4、本表一式两份。 电话：3604320
