1、医疗机构校验申请书申请医疗机构名称 （章）法 定 代 表 人 （章）（主要负责人）登 记 号 (医疗机构代码)申请日期 年 月 日中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 制填 表 说 明 1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证校验时专用，请用 A4 纸认真填写。2、医疗机构代码请区卫生局核实。3、表-1 隶属关系；在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。4、表-1 所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能一个。5、表-1 服务对象；填写要求同 4。6、表-1 法定代表人；医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单
2、位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。7、表-2 诊疗科目须填写代码及科目名称。8、表-2 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科” 并注明“颈椎病专科” 。9、表-3 在每行中填写各个执业人员相应项目。执业类别填写医师资格证中的执业类别；执业范围填写医师执业证中的执业范围；执业科目填写执业人员所在科室。10、表-4 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。表-1 医 疗 机 构 简 况医疗机构名称 开业日期 年 月登记号(医疗机构代码) 所有制形式 全民 集体 私人 中外合资 其它 （ ）中央属 省、自治区、
3、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区(盟 )属 省辖市区、地辖市属 县( 旗) 属 街道办事处属 乡(镇 )属 村属 其它 （ ）主管单位名称服务对象 社会内部境外人员社会 + 境外人员 （ ）医疗机构地址电话 传真 邮政编码姓名 性别男 女 姓名 性别男 女出生年月 专业 出生年月 专业职务 职称 职务 职称法定代表人 最高学历主要负责人最高学历占地面积建筑面积建筑面积中业务用房面积资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元隶属关系服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 出诊 其他观察床位数 牙科诊椅数备注表-2 医疗机构诊疗科目申报表 代码 诊疗科目 代码 诊疗科目 表-3 人 员 情 况职
4、工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数医 生 数 护士数 医技人员数姓 名 职称 执业类别（资格者（资格）执业范围 执业科目 执业证号 备注注：每位人员须填写基本情况表，并提交相关证件的原件及复印件（原件审验后退回） 。表-4 仪器设备情况名称 数量 名称 数量表-5 提交文件、证件及上级主管部门意见、检验人员意见申请校验登记提交文件、证件1、 医疗机构校验申请书 （ ）2、 医疗机构执业许可证正、副本 （ ）3、医疗机构评审合格证明 （ ）医疗机构申请校验意见 法定代理人（负责人） 年 月 日上级主管部门签署意见年 月 日县（市） 、区卫生局意见年 月 日审查（调查核实）人员意见签字：
5、年 月 日表 -6 校 验 结 论 登 记 事 项校验校验日期： 年 月 日校验结果（划）： 合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日暂缓原因：1、 不符合医疗机构基本标准2、 评审不合格3、 未参加评审4、 为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放5、 发布非法医疗广告6、 使用未经核准的名称7、 限期改正期间8、 违反条例 、 细则和卫生部实施医疗机构管理条例办法其他条款：校验机关 （章）经办人 （签名）校验处室意 见： 签字： 年 月 日主管领导意 见：签字： 年 月 日备注：表 -7 核 准 校 验 事 项执 业 许 可 证 登 记 号 （ 医 疗 机 构 代 码 ） ：医 疗
6、 机 构 类 别 ： 名 称 ：地 址 ： 邮 编 ：法 定 代 理 人 （ 主 要 负 责 人 ） ： 所 有 制 形 式 ：牙 椅 数 ： 职 工 人 数 ：服 务 对 象 ： 服 务 方 式 ：占 地 面 积 ： 平 方 米 建 筑 面 积 ： 平 方 米诊 疗 科 目 ：其 它 项 目 ：核 准 药 品 种 类 ：医 疗 机 构 校 验 归 档 、 公 告 情 况校 验 文 号 校 验 日 期办 理 人 签 字 ： 日 期 ：受 理 人 签 字 ： 日 期 ：登 记 文 件证 件 、 资 料归 档 情 况档 案 管 理 人 员 签 字 ： 年 月 日医 疗 机 构校 验 公 告刊 登 情 况记 录记录人签字： 年 月 日备注
