1、 姓名： 性别： 年龄： 时间： 住院号： 体重： 身高： 诊断： 营养评价 主观全面评价方法（SGA ，Subjective Global Assessment） 评分 1.过去6个月内体重丢失 (A)无变化或增加；(B)5% 过去体重 Kg，现在体重 Kg;身高 m 根据既往半年和两周的体重变化情况给予评分，尤其重视近两周来的变化，若最近体重稳定或有增加，应加分 1 2.饮食情况 (A)没有变化；(B)饮食减少；(C)饮食不进或只能吃流质 2 3.胃肠道症状 这些症状必须持续2周或更长，偶尔一两次症状不予考虑 (A)无或轻度食欲不振；(B)恶心、呕吐；(C)有较严重的恶心、呕吐或腹泻。 3
2、 4.日常活动能力改变 (A)轻度活动能力减退；(B)活动能力减退但能起床走动；(C)卧床休息 4 5.疾病的应激状况 (A)无应激；恶性肿瘤属低度应激；(B)伴有低度发热或慢性腹泻属中度应激；(C)伴有高热或大量出血属高度应激 5 6.三头肌皮褶厚度评价脂肪营养 mm (A) 8mm；(B) 5%，或 3个月体重下降 15%；一般情况差，BMI18.5；或前一周摄食量为正常需要量的0%25% 3 重度 3机械通气的重症监护患者。营养需要量显著增加, 通过人工营养可使蛋白质分解和氮丢失明显减少，但营养状况不能恢复。如：颅脑损伤，骨髓移植，大于APACHE10分的ICU患者。 年龄 70岁者，加
3、1分 NRS2002 评分疾病严重程度评分营养状态受损评分年龄评分 营养危险指数 NRI 1.519 血清白蛋白（g/L ）+41.7(当前体重/ 平常体重)= ； 平常体重 = Kg 正常：100；轻度营养不良：97.5100 ；中度：83.597.4；重度： 83.4 预后营养指数PNI(%)= 158-16.6ALB(g/dL)-0.78TSF(mm)-0.20TFN(mg/dL)-5.80DHST= ALB:血清白蛋白= ；TSF:三头肌皮摺厚度= ；TFN :血清转铁蛋白= ； DHST:迟发性超敏皮肤反应(non-re active: DH=0; 5mm:DH=1; 5mm:DH=
4、2)。PNI50:high risk。 预后炎症营养指数 PINI= AAG(mg/dL)CRP(mg/dL)ALB(g/L)PALB(mg/dL)= AAG:1酸性糖蛋白= ；CRP:C反应蛋白= ；ALB:白蛋白= ；PALB:前白蛋白= ECOG-ps： 美国东部肿瘤协作组 (Eastern Cooperative Oncology Group)制定的活动状态 (performance status)评分 活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异。 0 能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动。 1 能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间卧
5、床时间不超过50% 2 生活仅能部分自理，日间卧床或坐轮椅的时间超过50%。 3 卧床不起，生活不能自理。 4 死亡 5 Karnofdky 评分 身体一切正常，无不适病症 100 能进行正常活动，有轻微症状。 90 能进行正常的活动和工作，不需要特殊照顾 勉强能进行正常活动，有一些症状和体征。 80 生活自理但不能维持正常活动或积极工作。 70 生活偶需要帮助，但能照顾大部分私人需求。 60 不能工作，能在家里生活，能自理，需不同程度的帮助 需要颇多帮助和经常的医疗护理。 50 失去生活能力，需要特别照顾和帮助。 40 严重失去活动能力，需要住院，暂时未有死亡危险。 30 病重，需要住院和积
6、极支持治疗。 20 病危，临近死亡 10 不能自理，需要医院或某些机构的专门护理，疾病可能进展很快 死亡 0 ASA评分 ：美国麻醉师协会(ASA)，于麻醉前将病人分为5 级： 正常健康。除局部病变外，无系统性疾病。 级 有轻度或中度系统性疾病。尚无功能受限。如：控制良好的高血压；非复杂性糖尿病。 级 有严重系统性疾病，出现功能不全。日常活动受限，但未丧失工作能力。如：糖尿病伴血管系统并发症；既往心肌梗塞史。 III级有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。如：充血性心力衰竭；不稳定型心绞痛。 级 病情危急，生命难以维持的濒死病人。无论手术与否，不抱挽回生命的希望。 级 如系急诊手术，
7、在评定上述某级前标注“急”或“E” 肠道准备 ： 术前置胃管： 未置 双腔 单腔 全麻: 是 否 硬膜外麻 水平 镇痛泵 用 否 手术时间 h m 出血量 ml 切口 长度 cm 引流管位置 切口保护： 保护圈 纱布垫 未保护； 筋膜缝合 ： 材料 （PDS 2 丝线）； 缝合 （一层 二层）； 方法 （连续 间断） 脂肪层缝合（是 否） ； 引流条（用 否） ； 皮肤 （钉皮机 丝线） 手术名称及术中所见： 术后 日期 补液(ml) 进流质/水(ml) 管饲量(ml) 离床活动(h) 疲惫度 疼痛度 当天 1 2 3 5 7 尿管 胃管 营养管 引流管 排气时间 肠内营养通道 拔管时间 意外
8、脱管原因 再置时间、原因 鼻肠管 空肠造瘘 耐受度： 耐受度：（0）满意稍微不适轻中重非常痛苦 术后不适： 高热 咳嗽咳痰 咽痛 腹胀 腹痛 腹泻 静脉血栓 术后出现时间 术后并发症如下 刀口愈合情况： （I、 II、 III） （甲、 乙、 丙） 刀口感染（ ）；吻合口瘘（ ）；腹腔脓肿（ ）；肠梗阻（ ）；腹腔出血（ ）；肺炎（ ）； 心肌缺血性改变（ ）；器官功能不全（ ）；吻合口出血（ ）；肺栓塞（ ）； 其他： 并发症分级 ： 0， 无并发症； 1， 轻度:无生命危险；2， 中度:有潜在生命危险， 应作足够的处理（ moderate complications that were p
9、otentially life-threatening unless adequate treatment was initiated）；3 重度:器官功能衰竭或脓毒症 术后住院天数 ： 天 住院费用： 化验检查 手术时间 : 月 日 月 日 术前 月 日 术后 天 月 日 术后 天 月 日 术后 天 月 日 术后 天 WBC Neutrophil Lymphocyte Monocyte Hb Platelet 白蛋白 总蛋白 前白蛋白 血糖 胰岛素 (mU /L) CRP ( ng/L) IL-6 ( ng/L) TNF ( ng/L) 皮质醇 ( ng/L) 胆固醇 甘油三酯 肿瘤系列：异
10、常的指标如下： APACHEII (acute physiology and chronic health evaluation II)-急性生理学及慢性健康状况评分 II High Low D1 D2 D3 APS12项生理变量 4 3 2 1 0 1 2 3 4 V P V P V P 直肠温度（） 41.0 39.0-40.9 38.5-38.9 36.0-38.4 34.0-35.9 32.0-33.9 30.0-31.9 29.9平均动脉压 160 130-159 110-129 70-109 50-69 49 HR（次/min） 180 140-179 110-139 70-109
11、 55-69 40-54 39 呼吸频率 50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 5 (A-a)DO2（FiO20.5） 500 350-499 200-349 200 PaO2（FiO20.5） 70 61-70 55-60 55动脉血pH 7.7 7.6-7.69 7.5-7.59 7.33-7.49 7.25-7.32 7.15-7.24 7.15或HCO 3(mmol/L) 52.0 41.0-51.9 32.0-40.9 22.0-31.9 18.0-21.9 15.0-17.9 15.0Na(mmol/L) 180 160-179 155-159 150-15
12、4 130-149 120-129 111-119 110 K(mmol/L) 7.0 6.0-6.9 5.5-5.9 3.5-5.4 3.0-3.4 2.5-2.9 2.5 Cr (mol/L)# 309 177-308 133-168 53-124 53 HCT() 0.60 0.50-0.59 0.46-0.49 0.30-0.45 0.20-0.29 0.20WBC（109/L） 40.0 20.0-39.9 15.0-19.9 3.0-14.9 1.0-2.9 1.0 Glasgow评分 15-GCS A-APS 总分 Sum of the 12 predictor points B
13、-Age 44（0）； 45-54 （2）； 55-64（ 3）； 65-74（5）； 75（6 ） C-CHE 如有严重器官疾病史或免疫力降低*，按以下评分： 如未手术或急诊手术后加 5 分，择期手术后加 2 分。 总分 ABC #如确定为急性肾功能衰竭，则将血肌酐（Cr）项的评分加倍。 *【 肝】活检证实肝硬化或明确的门脉高压症；过去有消化道出血史或肝衰肝性脑病/昏迷。 【 心血管 】休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全的表现，符合美国纽约心脏病协会制定的心功能级。【呼吸系统】慢性限制性、阻塞性或者血管性疾病，活动严重受限如不能上楼或操持家务，或证明有慢性缺氧，高碳酸血症，继发红细胞增多
14、症，严重肺动脉高压（40mmHg）或依赖呼吸机。 【 肾 】长期接受透析。【免疫损害 】免疫抑制剂治疗，化疗，放疗， 长期大量类固醇激素治疗，或近期使用大剂量类固醇激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。E-PASS： Estimation of physiologic ability and surgical stress X1， Age X2, the presence (1) or absence (0) of severe heart disease X3， the presence (1) or absence (0) of severe pulmonary disea
15、se X4, the presence (1) or absence (0) of diabetes mellitus; X5, ECOG-ps (range, 0-4) PRS Preoperative risk score X6, ASA (range, 1-5) X1 is blood loss (in grams) divided by body weight (in kilograms) X2, the operation time (in hours) SSS Surgical stress score X3, the extent of the skin incision X3,
16、 0 indicates a minor incision for laparoscopic or thoracoscopic surgery including laparoscopicor thoracoscopic-assisted surgery; 1,laparotomy or thoracotomy alone; and 2, laparotomy and thoracotomy).; PRS= 0.0686 0.00345 X1 0.323 X2 0.205 X3 0.153 X4 0.148 X5 0.0666 X6; SSS = 0.342 0.0139 X1 0.0392
17、X2 0.352 X3; CRS ： The comprehensive risk score. CRS = 0.328 0.936PRS 0.976SSS POSSUM ： The Physiological and Operative Score for the enUmeration of Mortality and Morbidity； SP（ physiological score） = 分； SO（ operative score） = 分 1 分 2 分 4 分 8 分 年龄( 岁) 60 6170 71 心脏征象及胸片所见 无衰竭 应用强心药、利尿药及降压药或心绞痛药 周围性水
18、肿,华法林治疗,临界性心脏增大 颈静脉压增高, 心脏增大 呼吸系统及胸片所见 无气促 运动时气促, 慢性气道梗阻性病变(COPD),轻度 登高时气促, 限制性呼吸困难, 中度 COPD 休息时呼吸困难 ,呼吸频率30 次 /分, 肺纤维化或实变收缩压 (mmHg) 110130 131170 或 100109 171 或 9099 89 脉率( 次/分 ) 5080 81100 或 40 49 101120 121 或39 Glasgow 昏迷评分 15 1214 911 8 血红蛋白(g/L) 130160 115129 或 161170 100114 或 171180 99 或181 白细
19、胞 (109L) 410 3.13.9 或 10.1 20.0 3.0 或20.1 BUN(mmol/L) 7.5 7.610.0 10.1 15.0 15.1 钠(mmol/L) 136 131135 126130 125 钾(mmol/L) 3.55.0 3.23.4 或 5.15.3 2.93.1 或 5.45.9 2.8 或6.0 Sp 心电图 正常 房颤频率,6090 次/分 异常心律, 异位起搏5 次 /分,Q 波或 ST/T改变 手术范围 小手术 中等手术 大手术 极大手术 30d 内手术次数 1 2 2 失血量（ml ） 100 101500 501999 1000 腹腔污染
20、无 轻微, 血清血250ml 局部积脓 游离肠内容物、脓及血 恶性程度 无 仅有原发灶 淋巴转移 远处转移 So 手术类别 择期性 急症、可复苏, 24h 内手术 2小时内急诊手术 Cr-POSSUM ： SP = 分； SO = 分 1 分 2 分 3 分 4 分 8 分 年龄( 岁) 60 6170 7181 81 心衰程度 无或轻度 中度 重度 收缩压 (mmHg) 110170 171 或 90109 89 脉率( 次/分 ) 40100 101120 121 或39 血红蛋白(g/L) 130160 100129 或 161180 99 或181 Sp BUN(mmol/L) 10
21、10.1 15.0 15.1 手术范围 小手术 中等手术 大手术 复杂大手术 腹腔污染 无或少量浆液 局部脓液 满布脓液或大便 肿瘤分级 DukesA-B DukesC DukesD So 手术类别 择期手术 紧急手术 急诊手术 ACPGBI（ Association of coloproctology of Great Britain and Ireland） 评分 Age (years) Cancer resected Cancer not resected Cancer stage Operative urgency 65 0 ASA I 0 ASA I 1.7 Dukes A 0 El
22、ective 0 6574 0.7 ASA II 0.8 ASA II 1.8 Dukes B 0 Urgent 0.8 7584 1.1 ASA III 1.6 ASA III 2.1 Dukes C 0.2 Emergency 1.1 8594 1.3 ASA IV-V 2.5 ASA IVV 2.4 Dukes D 0.6 95 2.6 ACPGBI Loge R/(1R)=+(4859total score) total score= 管理体会： 术前准备不足： 术后管理不足： 病理 : 病理号： TNM分期： 描述： 随访 : 地址（电话）： 地址（电话）： Minor or int
23、ermediate Haemorrhoidectomy or sclerotherapy EUA dilatation, abscess, biopsy or fistula TART or peranal polypectomy Palliative stoma Reversal of stoma Prolapse surgery Anal sphincter repair Proctectomy Major Laparotomy only (open and close) Laparotomy and adhesiolysis Laparotomy and small bowel rese
24、ction Right or extended right hemicolectomy Transverse colectomy Left hemicolectomy Sigmoid colectomy Other colectomy Hartmanns procedure Reversal of Hartmanns procedure Complex major Anterior resection Abdominoperineal excision Subtotal or total colectomy, ileoanal pouch Severe heart disease is def
25、ined as heart failure (New York Heart Association Class III or IV) or severe arrhythmia requiring mechanical support. 心功 NYHA（New York Heart Association Class）心功能不全分级和心衰的分度 心衰 级 体力活动不受限，日常活动不引起过度的乏力、呼吸困难或心悸。即心功能代偿期。 级 体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。 度或轻度级 体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状。 级或中
26、度级 不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状，任何体力活动后加重。 度或重度Severe pulmonary disease is defined as any condition with a percent vital capacity of less than 60% and/or a percentage forced expiratory volume in 1 second of less than 50%. 格格 拉拉 斯斯 哥哥 昏昏 迷迷 评评 分分 (Glasgow Coma Scale， GCS) 睁睁 眼眼 (Eye) 计计 分分 语语 言言 (Voic
27、e) 计计 分分 运运 动动 (Move) 计计 分分 自自 动动 睁睁 眼眼 44 正正 常常 交交 谈谈 55 按按 吩吩 咐咐 动动 作作 66 吩吩 咐咐 睁睁 眼眼 33 言言 语语 错错 乱乱 44 对对 疼疼 痛痛 定定 位位 反反 应应 55 疼疼 痛痛 刺刺 激激 睁睁 眼眼 22 只只 能能 说说 出出 单单 词词 33 躲躲 避避 疼疼 痛痛 44 无无 睁睁 眼眼 11 只只 能能 发发 音音 22 刺刺 激激 时时 肢肢 体体 屈屈 曲曲 33 无无 发发 音音 11 刺刺 激激 时时 肢肢 体体 过过 伸伸 22 无无 反反 应应 11 评估疼痛度和疲惫度方法：视觉类比量表(Visual Analogue Scale: VAS) 6个卡通脸谱由左到右是：很愉快的笑脸、微微笑的脸、有些不舒服、更多些不舒服、想哭、到流眼泪大哭，让病人选出最能代表他疼痛不适感觉的脸谱，以 010 记录。 、
