1、- 1 -附件 3六盘水市贫困农户“回头看”入户核查登记表县（区） 乡（镇、街道） 行政村 村民组户主姓名： 联系电话： 公民身份号码： 开户银行： 银行账号： 一、家庭基本情况A1 贫困户属性（单选）： 一般贫困户 低保户 五保户 低保户贫困A2 主要致贫原因（单选） 因灾 因病 因残 因学 缺技术 缺劳力 缺发展资金 缺土地 交通条件落后 自身发展动力不足 其它（ ）A3 其它致贫原因（复选） 因灾 因病 因残 因学 缺技术 缺劳力 缺发展资金缺土地 交通条件落后 自身发展动力不足 其它（ ）- 2 -A4姓名A5性别A6证件号码A7关系A8民族A9 文化程度A10在校状况A11健康状况A
2、12劳动能力A13务工状况A14务工 时间A15是否参加新型农村合作医疗A16参加城乡居民基本养老保险A17 是否劳动力转移就业A18政治面貌A15是否现役军人A20是否参加城镇职工养老保险家庭成员信息- 3 -二、生产生活条件1、生产条件情况A21 耕地面积（亩） A22 林地面积（亩）A21a 有效灌溉面积（亩） A22a 退耕还林面积（亩） A21b 田（亩） A22b 林果面积（亩）A21c 土（亩） A23 牧草地面积（亩）A24 水面面积（亩）2、生活条件情况A25 饮水是否困难 是 否 A28 是否通广播电视A26 饮水是否安全 是 否 A29 距离主干线（公里）饮水情况 自来水
3、 深井水 浅井水 江湖河海水 塘水 其他水A30 入户路类型 普通人行道路 普通泥土公路 砂石公路 水泥路面公路 沥青路面公路A31 是否通生活用电 是 否 A36 是否加入农民合作社 是 否- 4 -拥有耐用消费品情况（多选） 洗衣机 电冰箱/冰柜 彩色电视机 空调 热水器 计算机 自行车 助力车 摩托车 三轮或四轮农用车 家用汽车 农机具 固定电话 手机3、住房情况A32 住房面积（平方米） 建房时间（年份）A33 主要住房是否危房 是 否 房屋主要结构 钢筋混凝土砖混材料砖瓦砖木，砖、石窑洞 竹草土坯、土窑洞其他A34 有无卫生厕所 有 无 易地扶贫搬迁情况A35 主要燃料类型 柴草 干
4、畜粪 煤炭 清洁能源 其它4、收支情况（2015 年末）A37 未偿还（贷）款（元） A41 全家工资性收入（元）A38 家庭年收入（元） A42 家庭年纯收入（元）A39 家庭年人均纯收入（元） A43 全家生产经营性收入（元）A40 财产性收入（元） A44 家庭生产经营性支出（元）A45 各类补贴（元）A45a 领取计划生育金（含“少生快富”和“奖励扶助”（元）A45b 领取低保金（元）- 5 -A45c 领取养老保险金（元） A45f 生态补偿金（含退耕还林，草原生态奖补等）（元）A45d 新农全报销医疗费（元） A45e 医疗救助金（元）5、其它指标A46 商品用经济作物面积（亩）
5、A47 生产用房面积（平方米）A48 经度(经度格式如:104.6527471) A49 纬度(纬度格式如:26.6527471)A50 海拔高度（米） A51 离最近的乡镇集市距离（公里）A52 是否军烈属 是 否 A53 是否有家庭贫困辍学学生 是 否三、帮扶责任人A54 帮扶人姓名 A55 帮扶单位名称 A56 单位隶属关系 A57 联系电话 A58 职务- 6 -四、帮扶计划A59帮扶分类医疗救助 城镇化带动 旅游业带动 建筑建材业带动 山地高效农业 第三产业带动 工业化带动 能力素质提高 交通运输业 低保保障兜底 产业园区 小城镇（生态移民） 产业园区（生态移民） 重点景区（生态移民） 县城及县城规划（生态移民） 就地就近搬迁（生态移民）帮扶计划A60项目类别A61年度A62项目名称A63项目内容A64计量单位A65数量A66计划资金总额A67财政资金A68行业部门资金A69社会帮扶资金A70信贷资金A71帮扶单位资金A72群众自筹金A73其他资金A74参与类型项目实施A75项目类别A76年度A77项目名称A78项目内容A79计量单位A80数量A81计划资金总额A82财政资金A83行业部门资金A84社会帮扶资金A85信贷资金A86帮扶单位资金A87群众自筹金A88其他资金A89参与类型- 7 -
