1、缺血性卒中静脉溶栓治疗 及病例 分享 北京天坛医院神经内科 天坛脑血管病中心 廖晓凌 一 溶栓选择标准 二 溶栓筛选策略 三 溶栓治疗管理 四 溶栓病例分享 内容提要 一 溶栓选择标准 二 溶栓筛选策略 三 溶栓治疗管理 四 溶栓病例分享 内容提要 “有理可循”、“有法可依” 卒中指南标准 医院临床路径标准 临床研究标准 产品说明书 标准 溶栓选择标准 rtPA说明书适应征 发病 3小时内的急性缺血性卒中 rtPA说明书禁忌征 年龄症状体征： 年龄小于 18岁或大于 80岁 开始静脉滴注治疗前神经学指征不足或症状迅速改善 经临床（ NIHSS25）和 /或影像学检查评定为严重脑卒中 脑卒中发作
2、时伴随癫痫发作 严重的未得到控制的动脉高血压；收缩压高于 185毫米汞柱或舒张压高于 110毫米汞柱，或需要强力（静脉内用药）治疗手段以控制血压 疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤而导致蛛网膜下腔出血状态 既往史： 已知有颅内出血史或疑有颅内出血 有脑卒中史并伴有糖尿病；近 3个月内有脑卒中发作 已知出血体质、出血倾向的肿瘤、目前或近期有严重的或危险的出血、严重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压（食管静脉曲张）及活动性肝炎 有中枢神经系统病变史或创伤史（如肿瘤、动脉瘤以及颅内或椎管内手术）；细菌性心内膜炎或心包炎；急性胰腺炎 口服抗凝血药，如华法令 最近（ 10天内）曾进行有创的心外按压
3、、分娩或不可压迫血管的穿刺（如锁骨下或颈静脉穿刺） 最近 3个月有：胃肠溃疡史、食管静脉曲张、动脉瘤或动脉 /静脉畸形史、严重的创伤或大手术 辅助检查： CT扫描显示有颅内出血迹象；尽管 CT扫描未显示异常，仍怀疑蛛网膜下腔出血 已知有颅内出血史或疑有颅内出血 经临床（ NIHSS25）和 /或影像学检查评定为严重脑卒中 血小板计数低于 100 109/L 48小时内曾使用肝素且凝血酶原时间高于实验室正常值上限 血糖低于 2.8mmol/L或高于 22.2mmol/L 缺血的早期征象 von Kummer et al. Radiology 1997; 205 (2): 327333. von
4、Kummer et al. Berlin: Springer Verlag, 1995: 195. 豆状核模糊 高密征 脑沟消失 岛叶带消失 2013 AHA指南 1.7或 PT15秒 多模式影像扩大时间窗指导 rt-PA 静脉溶栓参考标准 2012年 rtPA静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识建议 ： 基于多模式影像学扩大时间窗（ 4.5-9h）的 rt-PA静脉溶栓尚需进一步研究证据，推荐在有条件的单位开展探索性研究（ IV级证据， D级推荐）。 2013年美国急性缺血性卒中早期治疗指南建议： 超出静脉溶栓时间窗后，可以考虑用 CT 灌注、 MRI 灌注和弥散成像测定梗死核心和半暗带，选择
5、适合急性再灌注治疗的患者。这些技术提供更多信息，有助于更准确地诊断、判断发病机制和严重程度，为临床决策提供更充分的依据。（ b 类，证据水平 B） 多模式影像扩大时间窗指导 rt-PA 静脉溶栓参考标准 天坛医院参考标准 发病时间 3-8h 年龄 18 80岁 NIHSS评分 4分 多模式 CT/MR检查能够在卒中发作 7小时内进行 累及半球的 CTP/PWI异常灌注区最大直径 2cm CTP / CTA-SI或 PWI/DWI不匹配区域 20%（灌注异常参考指标首选 MTT） CTA-SI或 DWI异常范围 风险？ 人文角度 静脉 /动脉？ 循征 溶栓筛选 评估策略 出血（脑、全身） 过敏等
6、 费用 后续治疗影响 溶解血栓 挽救半暗带 一 溶栓选择标准 二 溶栓筛选策略 三 溶栓治疗管理 四 溶栓病例分享 内容提要 溶栓给药 r-tPA使用剂量为 0.9 mg/kg， 最大剂量为 90mg。 根 据体重计算总剂量 。 将总剂量的 10 ， 在注射器内 混匀 ， 缓慢静推 ， 持续一分钟以上 。 将剩余的 90 加入液体 ， 以输液泵静点 ， 持续 1小时以上 。 记录输 注开始及结束时间 。 输注结束后以 0.9%生理盐水冲管 方法 1：微量泵 方法 2：配液 0.9%生理盐水 ， 185 或 DBP110 1 拉贝洛尔 10-20mg, IV,1-2分钟。 可重复一次或硝酸甘油膏
7、 1-2英寸。 2 给予乌拉地尔 25mg缓慢静注（注意：孕妇及哺乳期妇女禁 用；主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用静脉注射）。 如果血压仍 185/110mmHg，可重复一次（间隔至少为 5分 钟），最大总剂量不超过 50mg。 如果血压降不到理想水平（ DBP 185或 SBP 110），则 不能使用 rtPA溶栓 溶栓过程中和溶栓后的处理 维持血压低于 185/110mmHg 如果发现 2次或持续性收缩压 185mmHg或舒张压 110mmHg（ 血压检查间隔至少 10分钟 ） ， 则： 1 给予拉贝洛尔 10mg静推 ， 持续 1 2分钟以上 （ 注意：如果患者有哮喘 、 1度心脏传导阻滞 、 明显的心力衰竭或心率 185/110mmHg， 可每 10 15分钟重复给药 （ 同样剂量或剂量加倍 ） ， 最大总剂量不超过 150mg。
