1、,静脉溶栓病例分享威海市中心医院神经内科 2016年01月28日,2,患者，尹，男，68岁既往史：既往少量饮酒史，否认高血压、糖尿病、冠心病等病史；,一 般 资 料,主诉,因左侧肢体活动不灵2小时余于2016年1月16日入院。,现病史,患者2小时前于砍柴过程中突然出现左侧肢体活动不灵，左上肢不能抬起及持物，左下肢不能活动，不能行走，无头痛头晕及恶心呕吐，无胸痛胸闷，无视物重影及视物不清，无寒战发热及咳嗽咳痰，无肢体抽搐，在家未特殊处理，症状持续存在，为进一步诊治，急诊入院。,入院情况,入院查体：T:36.8 P:72次/分 R:18次/分 BP:左侧135/72mmHg 右侧140/75mmH
2、g， 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率82次/分，律绝对不齐，脉搏短绌，腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块。 神经系统：神志清楚,精神不振，言语流利，智能正常。双瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反射灵敏，双眼向右侧凝视，左侧鼻唇沟稍浅，左侧口角稍低，伸舌左偏。左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，左侧巴氏征阳性。 NIHSS: 9分,辅助检查,颅脑CT平扫示左侧基底节区脑梗死灶。 心电图示心房纤颤。 血常规、血凝常规、急诊生化正常。,几个重要时间点,到达急诊时间： 13:30 。 头颅CT检查时间：13:41；报告时间：13:52 到达病房时间：14:03 抽血时间：14:07 报告
3、时间：14:50 沟通及签字时间：14:52 开始用药时间：15:30,溶栓前评估,测血压147/92mmHg，心率76次/分，血氧饱和度95%以上。 NIHSS: 9分,溶栓中,患者及家属反映患者目前体重约55kg左右，需要注射用阿替普酶约50mg， 于15时30分先给予静推注射用阿替普酶5mg，余45mg于持续静脉泵入，静滴时间1小时内。 输注期间患者血压波动在150-180/90-110mmHg，心率60-75次/分左右，患者无头痛、恶心、呕吐，无胸闷、憋气，无口唇肿胀等症状，心电监护示生命体征平稳。,溶栓后,16:30分溶栓完毕， 查体：左侧上下肢肌力约3-级左右，余查体同前。 NIH
4、SS：7分。,其他治疗：,阿托伐他汀20mg qn，胞磷胆碱钠胶囊2粒tid； 金纳多、丁苯酞、依达拉奉 溶栓24小时后行头颅MRI未见出血后加用低分子肝素钠5000IU 皮下注射q12h,溶栓后24小时：言语流利，左侧中枢性面瘫。左侧肢体肌力4+级，左侧共济运动完成稍差，左侧巴氏征（+）。 NIHSS评分4分。 头颅MRI示右侧多发小灶性新鲜脑梗死。多发陈旧腔隙性脑梗死。脑白质多发慢性缺血灶。 头颅MRA示脑动脉粥样硬化，右侧颈内动脉颅内段闭塞。 详见影像片。,辅助检查,血脂六项：总胆固醇 5.23(mmol/l)，低密脂胆固醇 3.63(mmol/l)；脑钠肽(BNP)：1028(pg/m
5、l)。 尿沉渣常规+镜检：潜血 +-0.3。 胸部CT示左肺下叶背段斑片状稍高密度影，考虑为慢性炎症，双侧胸膜增厚，局部粘连，肝内多发低密度影，建议进一步检查。 泌尿系彩超：前列腺增生并结石或钙化。 心脏彩超：左室增大，主动脉瓣钙化并反流（轻度），二尖瓣反流（轻度），三尖瓣反流（轻度）。 颈动脉彩超示双侧颈动脉内中膜增厚并多发斑块形成。,辅助检查：,动态心动图示心房颤动伴R-R长间期。大于2.5s的停搏10个， 心内科会诊，诊断心房颤动伴R-R长间期，建议我科病情稳定后可行永久心脏起搏器植入术，完善心脏彩超检查，建议应用华法令抗凝。 患者家属不同意服用华法林。,病情变化,2016年1月24日患
6、者出现精神不振、反应迟钝，左侧肢体活动不灵较前加重，持物不稳。查体：思睡，精神不振，言语流利，反应迟钝，记忆力、计算力明显下降，左侧Horner征，左侧鼻唇沟略浅，左侧肢体肌力4级，左侧共济运动完成差，左侧巴氏征阳性。,2016年1月25日复查头颅MRI示病灶较前增多。 符合右颞叶、枕叶、丘脑、大脑脚、基底节区、额顶叶分水岭区多发新鲜脑梗塞； 左基底节小软化灶； 轻度老年脑改变。 详见影像片。,2016年1月16日头颅CT,2016年1月17日头颅MRI,2016年1月17日头颅MRA,2016年1月25日复查头颅MRI,目前状况,病情较平稳，精神状态较前有所好转，无头痛、呕吐，无心慌胸闷，饮食好，睡眠偏多，思睡，生命体征稳定。 查体：意识清，精神欠佳，言语流利，反应迟钝，记忆力、计算力下降，左侧眼裂小，左侧面部出汗多，左侧肢体轻瘫征阳性，左侧肢体共济运动完成稍差。,问题？,发病机制？心源性栓塞？大血管动脉粥样硬化？病情反复原因？如何二级预防？抗凝？抗血小板聚集？,谢谢大家，欢迎指导,
