湖北中医药高等专科学校学生社会实践活动登记表填表日期：201 年 月 日姓 名 所在系部 班 级学 号 政治面貌 联系方式 现任职务 实践时间 月 日 月 日 实践形式 专业见习 预就业实习 社会考察与调研 社会服务 科技、文化、卫生“ 三下乡” 勤工俭学 其他 社会实践项目名称 (内容) 实践地点单 位 (部 门 ) 实践服务内 容实践成果 实 践论文 调研报告 总结 其它 （A4 纸 打印附后）实践活动介 绍（时间、期限、单位、 过程等）实践单位 评 价负责人签名： （单位盖章） 年 月 日 团支部考 核经团支部评定，考核等级：优秀 良好 合格 不合格团支书签名：年 月 日辅导员意 见签名：（盖章） 年 月 日系 部意 见签名：（盖章） 年 月 日
