1、慢性肾脏病血脂紊乱治疗指南,上海第八五医院,张景红,NKF K/DOQI 指南的意义,首次在全球规范CKD的调脂治疗目标人群：CKD5期和接受肾移植患者；CKD1-4期遵循NCEP-ATP III指南治疗目的：防治CVD，提高CKD生存率科学性、操作性、具体化，已经成为临床工作指南，并不断更新,引领相关RCT,慢性肾脏病进展的原因,一、CKD的自然病程二、影响CKD进展的因素： 1、年龄,性别,种族,基因等不可控因素； 2、引发CKD的起始因素； 3、影响CKD预后和进程的可控因素： 蛋白尿、高血压、血糖、血脂、肥胖、高尿酸血症及吸烟等不良生活习惯,概 述,CKD常伴发脂质代谢紊乱，两者关系密
2、切互为因果：慢性肾脏病导致脂质代谢紊乱脂质损伤肾单位，参与CKD发生发展,提 纲,CKD患者血脂紊乱特点血脂紊乱对CKD的影响CKD患者调脂治疗方案,血脂异常在肾脏病病人中的发生率：,高脂血症分型,型：罕见，脂蛋白酯酶缺陷或缺乏。表现为乳糜微粒水平升高；型：常见，与动脉粥样硬化密切相关。 a ：LDL增高 b ：LDL和VLDL同时升高；型：不常见，VLDL向LDL不完全转化；型：常见，VLDL升高；型：乳糜微粒和VLDL都升高。,慢性肾脏病时的脂质代谢紊乱,胆固醇合成与代谢异常甘油三酯的合成异常HDL代谢异常富含TG脂蛋白的代谢异常LDL代谢异常,慢性肾脏病时的脂质代谢紊乱,CKD患者没有一
3、个安全的血脂浓度 CKD患者存在全身或局部的微炎症状态，引起胆固醇代谢失衡，脂质在肾沉积，引起或加重肾损害；Ch、TG、HDL、LDL代谢异常CKD继发的脂质代谢紊乱的不典型性和特殊性 LDL-C浓度可不增高，但小颗粒、高密度LDL组分明显增高； 细胞内胆固醇代谢存在明显紊乱，动脉硬化发生率、死亡率明显上升；,肾病综合征的脂代谢紊乱,发生率90% ；多数表现为型高脂血症，也可为或型,以TC及TG增加为主, HDL-C；ApoC-/ApoC-,糖尿病肾病患者的脂代谢紊乱,糖尿病患者HDL降低，VLDL及TG，LDL-C主要表现为质的改变：小而高密度的LDL颗粒增加，总LDL-C增加不明显；NID
4、DM：VLDL及TG，HDLIDDM：乳糜微粒及VLDL,慢性肾功能不全及透析的血脂紊乱,主要表现为型高脂血症，TG中度；胆固醇量变化不明显，主要表现为质的改变；患者血清胆固醇水平越低，心血管疾病死亡率反而增高，呈“U”型曲线；ApoA-/ApoC- ApoA-/ApoB ApoC-/ApoE,肾移植患者的脂代谢紊乱,发病率在51.694%;血脂异常表现为TC、TG、LDL；ApoC-/ApoC-,提 纲,CKD患者血脂紊乱特点血脂紊乱对CKD的影响CKD患者调脂治疗方案,脂质对慢性肾病进展的影响,原发性脂质疾病糖尿病营养代谢性疾病感染慢性炎症,异常脂质血症,炎症,AGEs,氧化应激,氧化LD
5、L糖化LDL小密度LDLIDL、VLDL脂蛋白a异常的HDL,肾小球损害,肾病,血脂异常对CKD的影响,CKD普遍存在脂质代谢紊乱；脂代谢紊乱是促进CKD进展的重要因素是CVD的主要危险因素；CVD是CKD的主要死亡原因。,脂质导致肾脏损害的发病机制,引起GS特征与A粥样硬化相似，内皮、MC、巨噬细胞起重要作用脂蛋白在系膜区沉积启动肾损，LDL氧化修饰为oxLDL（肾毒性更强）ox-LDL致内皮细胞功能紊乱、肾血管收缩；还诱导产生趋化因子黏附因子（MCP-1，mCSF）、诱导单核巨噬细胞浸润，凋亡，“泡沫细胞”形成，导致GS；,脂质导致肾脏损害的发病机制,脂蛋白刺激系膜细胞增殖和基质增多.沉积
6、在肾小球并被氧化的LDL增加系膜基质合成，促进GS；小管-间质病变.脂质在小管聚集致病变；LDL通过ERK/AP-1途径致人小管上皮增殖活化，细胞外基质产生,炎症加重脂质介导的肾脏损害,炎症修饰正常的脂质代谢； TNF等CK增加肝脏VLDL合成和分泌，抑制脂蛋白酶活性，延缓VLDL的清除； CKs同时刺激HMG-CoA还原酶和抑制水解酶，增加血胆固醇水平；,炎症加重脂质介导的肾脏损害,炎性介质影响胆固醇的动态平衡； 炎症介质干扰SCAP 系膜细胞大量吞噬LDL 产生泡沫细胞； 炎症因子（IF1、TNF）抑制胆固醇的外流和逆转运；,提 纲,CKD患者血脂紊乱特点血脂紊乱对CKD的影响CKD患者调
7、脂治疗方案,CKD病人血脂异常的治疗,治疗目的： 保护肾脏； 防治心血管并发症； 提高生存率肾脏病患者的调脂治疗不但非常必要，而且还需要辅助其他治疗手段，主要包括抗氧化和抗炎。,CKD患者的血脂评估,频度：病初且病情稳定时；治疗和/或病情变化23月后复评；其后每年1次；采血时间： 清晨空腹； HD患者应在透析前及非透析日进行 PD患者应在清晨空腹待腹透液进入腹腔后进行；,血脂检测项目及其界值（ATP）,CKD病人血脂异常的治疗,以高LDL-C为治疗重点，根据不同年龄、血脂异常的类型，有明确的治疗方案。治疗性生活方式改变（Therapeutic Lifestyle Changes,TLC）是调脂
8、治疗的基础措施。,CKD病人血脂异常的治疗,CKD伴血脂异常者应评价有无可纠正的继发因素： 成人：肾病综合征、甲状腺功能减退、糖尿病、过度饮酒、慢性肝病、13-顺-视黄酸、抗惊厥药、受体阻滞剂、利尿剂、雄激素/合成类激素、糖皮质激素、环孢素； 青少年及儿童：脂肪营养不良、特发性高钙血症、糖原储积病、半胱氨酸储积病、Gaucher病、Niemann-Pick病等；,成人CKD病人血脂异常的治疗,非（non）HDL-C,定义：non-HDL-C=TCHDL-C；目标值（mg/dl）： non-HDL-C（130）LDL-C（100）+VLDL-C（30）对CKD患者的意义： non-HDL-C升高
9、是高TG（200499mg/dl）治疗的标志； non-HDL-C较LDL对CHD病死率预测的价值更高； 日间稳定性较TG好，有可替代ApoB测定的意义。,调脂治疗的基础TLC,极高TG血症： TG500mg/dl（5.65mmol/L）的病人应接受调整饮食、减轻体重、增加体力活动和戒烟等TLC措施，如存在高血糖应积极治疗； TG1000mg/dl（11.29mmol/L）的病人应接受极低脂（能量的15%）饮食，且其脂类中应以含中链甘油三酯及鱼油代替部分长链甘油三脂；高LDL-C血症： 核心措施仍然是调整饮食、运动和减重。,CKD成年患者的TLC,饮食调整： 强调减少饱和脂肪酸摄入： 饱和脂肪
10、酸总热量的7% 多聚不饱和脂肪酸总热量的10% 单体不饱和脂肪酸总热量的20% 总脂肪占总热量的2535%，胆固醇200mg/d，碳水化合物占总热量的 5060%； 强调摄入减轻脂质代谢紊乱的营养素： 纤维：2030g/d，强调含有510g/d黏性纤维（可溶性纤维） 考虑给予2g/d植物固醇 积极控制血糖 强调摄入达到/维持标准体重的总热量 使摄入的总热量与需求相匹配 体重指数2528kg/m2 腰围：男性102cm，女性88cm,CKD成年患者的TLC,增加体力活动： 体力活动： 一般日常活动 利用计步器达到/维持10000步/d 强调规律的日常活动和活动距离（能力范围内） 有计划的体力活动
11、： 每周34次2030min的活动 包括5min的准备活动和放松活动 选择散步、游泳或有指导的运动（能力范围内） 包括有抵抗性的运动训练 强调增加肌肉容量和减少多余脂肪习惯 少量饮酒：在医生允许的情况下有限度的每日1次 戒烟,成人CKD病人血脂异常的治疗,CKD成人患者空腹TG500mg/dl（5.65mmol/L）且病因无法去除，应考虑给予改变生活方式（TLC）及降脂药物治疗；CKD成人患者LDL100mg/dl（2.59mmol/L）应考虑给予治疗并将LDL降至100mg/dl（2.59mmol/L）；CKD成人患者LDL100mg/dl（2.59mmol/L），空腹TG200mg/dl（
12、2.26mmol/L），非HDL胆固醇TG130mg/dl（3.36mmol/L）应考虑给予治疗并将LDL降至130mg/dl（3.36mmol/L）,青少年CKD病人血脂异常的治疗,青少年CKD病人血脂异常的治疗与成人类似，但是干预LDL-C和non-HDL-C的阈值更高；在TCL治疗中除营养不良儿童外，限制脂肪摄入对生长发育和营养状况均无碍；药物治疗应取慎重态度，目前尚缺乏贝特类和烟酸类在青少年中的应用的研究，故不推荐常规使用。,青少年CKD病人血脂异常的治疗,CKD中糖尿病（DKD）的调脂治疗,糖尿病是冠心病最重要的危险因子之一；LDL-C是DKD最强的冠心病危险预测因子； LDL-C上
13、升1mmol/L，冠心病危险增加57%；,CKD中糖尿病患者的调脂治疗,大部分DKD患者有血脂紊乱；绝大部分DKD患者是冠心病的最高危人群；他汀类药物能有效的降低LDL-C水平；降LDL-C治疗能够降低DKD1-3期患者发生CVD的危险；,CKD中糖尿病患者的调脂治疗,DKD1-4期，LDL-C100mg/dl需给予他汀类药物治疗(B)；DKD治疗的靶目标为LDL-C100mg/dl，有证据表明LDL-C500mgdl）可引起急性胰腺炎，肾衰合并急性胰腺炎2.3%；高甘油三脂血症改变生活方式非常重要，权衡风险因素；高甘油三脂血症药物治疗首选贝特类，吉非罗齐不影响血清肌酐水平；贝特类主要副作用：
14、肝脏毒性、血清肌酐水平上升、消化道反应、肌炎；严重高脂血症需排除遗传性脂蛋白代谢异常；,肾功能减退患者贝特类药物最大剂量,联合用药注意事项,TLC及他汀类治疗未达靶目标，避免联用贝特类，可与胆酸螯合剂或烟酸合用；不能耐受他汀类，二线用药考虑胆酸结合树脂或烟酸；胆酸结合树脂可影响其它药物吸收，给予CsA口服前1h至服药后4h避免口服胆酸结合树脂；,循证医学研究证据,56例CKD伴蛋白尿病人阿托治疗1年可延缓肾衰发展，减少蛋白尿；30例儿童IgA肾病氟伐他汀治疗1年，减轻蛋白尿、血尿，保护肾功能；13个对照研究404例CKD病人，他汀治疗组较对照组Ccr下降率小于1.9ml/min/year；10
15、例正常血脂ADPKD患者双盲交互研究中，辛伐他汀治疗4周明显改善肾脏血流动力学，GFR、ERPF增加；一组大规模、多中心、随机对照研究：14199例肾移植患者氟伐他汀治疗36月。结论：内皮功能改善，影响预后的一些重要指标如大血管僵硬等无明显改善。,循证医学研究证据,50项研究，30144例CKD1-5期和肾移植患者，他汀类可降低TC 42.28mg/dl、LDL-C 43.12mg/dl、蛋白尿0.73g/24hr.不改善GFR。结论：他汀类CKD的血脂和CVD事件，肾脏保护作用不确定。 （BMJ 2008，336：645-651）,循证医学研究证据,AURORA Study：维持性HD患者Rosuvastatin对CVD事件的作用，国际多中心双盲前瞻性RCTn=2776，50-80岁，MHD，口服10mg/d vs 安慰剂主要终点-CVD死亡，非致死性心梗，中风 次要终点-全因死亡，CVD事件。结论：尽管LDL-C和hsCRP水平降低，他汀类不降低 心梗，中风，CVD死亡。,结 语,CKD常常伴有脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱与CKD进展密切相关脂质异常是CKD高CVD事件独立危险因素有关调脂治疗能否改善CKD预后的临床研究的循证医学证据不够充分,Thank you,
