1、,EICU 周漂漂,学习内容：1、中暑的定义及病因 2、重症中暑的分型及主要表现 3、热射病的发病机制 4、热射病的定义及临床表现 5、热射病的急救要点 6、预防中暑的饮食宜、忌？,中暑的定义：,是指在高温和热辐射的长时间作用下，机体体温调节障碍，水、电解质代谢紊乱及神经系统功能损害的症状的总称。,重度中暑各型的表现,（1）热痉挛：多见于健康青壮年人，在高温环境下进行剧烈运动，大量出汗后出现肌肉痉挛性、对称性和阵法性疼痛，持续约3分钟后缓解，常在活动停止后发生。,热衰竭：多见于老年人、儿童和慢性疾病病人，在严重热应激时，由于体液和血纳丢失过多，补充不足所致。表现为疲乏、无力、眩晕、恶心、呕吐、
2、头痛等。可出现呼吸增快、肌痉挛、多汗。体温可轻度升高，无明显中枢神经系统损害表现。检查可见血细胞比容增高、高纳血症和肝功能异常。,热射病：是一种致命性急症，又称中暑高热，以高热、无汗、意识障碍 “三联征”为典型表现。体温温度可达41，皮肤干燥、灼热而无汗。病人可有严重神经系统症状，如不同程度意识障碍、嗜睡、木僵,热射病的主要发病机制,由于人体受外界环境中热原的作用和体内热量不能通过正常的生理性散热以达到热平衡，致使体内热蓄积，引起体温升高。 初起，可通过下视丘体温调节中枢以加快心输出量和呼吸频率，皮肤血管扩张，出汗等提高散热效应。,而后，体内热进一步蓄积，体温调节中枢失控，心功能减退、心输出量
3、减少、中心静脉压升高，汗腺功能衰竭，使体内热进一步蓄积，体温骤增。体温达42以上可使蛋白质变性，超过50数分钟细胞即死亡。 尸解发现脑有充血、水肿和散在出血点，神经细胞有变性；心肌有混浊肿胀，间质有出血；肺有瘀血和水肿；胸膜、腹膜、小肠有散在出血点；肝脏小叶有中央坏死；肾脏缺血和肾小管上皮细胞退行性改变。,热射病,定义： 热射病是指因高温引起的人体体温调节功能失调，体内热量过度积蓄，从而引发神经、器官受损。,临床表现： 局部肌肉痉挛、高热、无汗、口干、昏迷、血压升高、咳嗽、哮喘、呼吸困难、甚至呼吸衰竭等现象，是中暑最严重的类型。 血化验示：高钾、高钙，白细胞计数增多、血小板计数减少，肌酐、尿素
4、氮、丙谷转肝酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶增高，心电图示心律失常和心肌损害。,急救原则：尽快脱离高温环境，迅速降温，保护重要脏器功能。现场救护： 改变环境 迅速将病人搬离高温环境，安置到通风良好的阴凉处或2025房间内，解开外衣，病人取平卧位。 降温 轻症患者反复冷水擦拭全身至体温降到38，引用盐冰水或饮料。体温持续在38.5以上者可口服水杨酸类解热药物，如阿司匹林、吲哚美辛等。,热射病的救治,院内救护1、降温 降温迅速决定病人预后。通常应在一小时内使直肠温度降至38左右。 （1）物理降温： 环境降温 安置病人于抢救室，室温：22，湿度：60%，且通风良好。 体表降温 选用冰帽、冰袋；冰水或4050
5、酒精擦浴；每1015min测肛温一次，肛温降至38停止降温。 体内降温：410的生理盐水胃灌注或保留灌肠，滴速宜调3040滴/分。 410的5葡萄糖盐水1000ml静滴 冰毯机 CRRT,（2）药物降温：与物降温同理时进行,氯丙嗪 25 50mg加入到500ml葡萄糖盐水中ivgtt，2h内输完，有调节体温中枢、扩张血管、松弛肌肉、降低氧耗的作用，但低血压者禁用。 地塞米松 1020mg iv 能改善机体反应性又有助于降温预防脑水肿，尚有脱水作用。 人工冬眠合剂：氯丙嗪8mg加异丙嗪8mg加哌替啶25mg，从墨菲氏滴管滴入，1h无反应，可重复应用一次，注意观察血压呼吸变化。,预防中暑饮食物,饮
6、西瓜汁 西瓜翠衣（西瓜鲜外皮） 酸梅汤 绿豆汤 金银花 菊花茶 薄荷凉茶 荷叶凉茶,中暑后饮食禁忌：忌大量饮水 忌大量食用生冷瓜果 忌吃大量油腻食物 忌单纯进补,病史,李菊英患者，女，90岁，急性起病。因“发热1天，神志不清4小时”于2017-07-27 入院。1天前患者无明显诱因出现发热，体温不详，伴头晕，无明显咳嗽咳痰，无胸闷气促，当时未特殊处理，患者无好转。今日上午患者测体温39.2，于当地诊所予以“美林、肌注药物”退热治疗，患者仍有发热，4小时前患者出现神志不清，急送我院急诊，入急诊时查体温41.7，口唇发绀，予以紧急气管插管，机械通气，物理降温，输冰盐水等治疗，患者有抽搐，予以镇痛镇
7、静治疗，血压不稳，予以去甲肾上腺素升压治疗后为求进一步诊治，急诊拟“热射病”收治入院。,病史：,入院查体：T39，R 19次/分(机械通气），P126 次/分，BP 153/76mmHg（去甲肾上腺素维持），SPO2 92%，中度昏迷，双瞳孔3mm，对光反射灵敏，气管插管经口23cm，机械通气，模式PS/CPAP,留置胃管50cm畅，胃液正常，留置导尿畅色清，腹饱软，肠鸣音弱，四肢无浮肿，刺痛四肢稍活动，双上肢约束，压疮评分9（1,3,1,1,2,1）皮肤多处淤青淤紫。丙泊酚2ML/HVP,RASS0分，CPOT0分，ICDSC0分,冰毯降温，血糖10.2-19MMOL/L。,既往史及过敏史,
8、既往有“高血压，高血糖”二十余年，目前间断口服降压药治疗，血压控制不稳，具体家属不详，未使用降糖药物。否认食物药物过敏史。,个人史：原籍生长，否认外地久居及冶游史，两年前来本地养老院养老，小学文化，农民，平时生活起居尚规律，性格随和，家庭关系和睦，否认疫水及疫源地接触史，否认烟酒嗜好，否认长期大量放射线及化学毒物接触史。 婚育史：24岁结婚，配偶死于“肝癌”，育有2子3女，均体健。,家族史：父母已故数十年（具体死因追问不详），兄弟姐妹3人，均已故，具体不详，否认有类似病史，否认两系三代中遗传病及其他具遗传倾向疾病史，否认家族中传染性疾病史,辅助检查：,（血常规：WBC 11.8109/L，N%
9、 73.6%，Hb 145g/L，PLT 148109/L。凝血功能常规：PT 15秒，APTT 27.6秒，D-Dimmer 51.3g/ml。急诊生化常规：心肌酶：CK 838U/L，CK-MB 19U/L。肌钙蛋白 0.19ng/ml，急诊血气分析：PaCO2 51.1mmHg，PaO2 49.4mmHg，SaO2 82%，血糖 19.7mmol/L，乳酸 3.3mmol/L。K+ 3.62mmol/L，Na+ 130.1mmol/L，颅脑CT提示“未见明显异常”，胸部CT提示“两肺炎症、两侧胸腔积液”，腹部CT提示“未见明显异常”。,初步诊断,热射病 重症肺炎 呼吸衰竭 高血压病 2型
10、糖尿病,医嘱,1. 补液扩容，气管插管，机械通气， 丙泊酚、布托菲诺适当镇痛镇静；去甲肾上腺素等升压药维持血压。 2.冰帽、冰毯迅速物理降温，予以抗感染、提高免疫力，护脑，化痰、制酸、抗凝，补液对症支持治疗； 3.保护肝肾胃肠道功能治疗，防治各种并发症；监测肌红蛋白及肾功能，必要时CRRT治疗。 4.维持内环境稳定、营养支持治疗；患者禁食，予以肠外营养治疗。,病情变化：,患者入科后查肌钙蛋白较前升高，请心内科会诊后考虑存在心肌缺血，心肌损伤，予以加用立普妥、氯吡咯雷片治疗。,病情变化：,2017-07-28 予鼻饲治疗，血糖7.4-9.3MMOL/L. 2017-07-29 持续布托菲诺针镇痛
11、，持续小剂量去甲肾上腺素针维持血压，血糖6.4-8.1MMOL/L 2017-07-30 心肌酶谱高，继续予减少液体入量以减少心肺负荷，血糖7.6-10.4MMOL/L 2017-07-31 昏睡状，持续布托啡诺针镇痛,停用去甲肾上腺素，下午予拔除气管插管，改无创通气，机械通气。心电监护仍提示快速型房颤，予以硫酸镁治疗。血糖8.3-9.9MMOL/L.,病情变化：,2017-08-01 神志嗜睡，血糖6.9-9.0MMOL/L 2017-08-02 予转监护后病房，一级护理等，另存腹泻，予加用地衣芽孢胶囊调节，四肢浮肿，加强利尿,血糖6.9-10.2MMOL/L 2017-08-03 予拔除胃
12、管，改糖尿病半流质饮食.血糖8.0-13.3MMOL/L,2017-08-04,转综合病区进一步治疗，患者神志清，精神偏软，文丘里面罩吸氧，无发热，床边监护示各项数据基本正常范围波动，昨24小小时尿量约3700ml，未解大便.,戈登11种健康形态,1.健康认知与健康处理型态:文盲，中度昏迷。 2.营养代谢型态:先禁食后改要素饮食。 3.排泄型态:留置导尿，色黄，大便自解。 4.活动运动型态:卧床休息，刺痛四肢稍活动，双上肢约束。 5.睡眠休息型态:患者中度昏迷，睡眠状态无法评估。 6.认知与感受型态:患者中度昏迷，自我感知形态无法评估。 7.自我感知自我概念型：缺。 8.角色关系型态：患者，沟
13、通障碍，家庭关系和睦。 9.性生殖型态：育有2子3女，均体健。 10.应对应激型态：患者中度昏迷，沟通障碍。 11.价值与信念型态：不详,“聊天”时间,提问,1、中暑的定义及病因 2、病史有何不足 3、重症中暑的分型及主要表现 4、该患者的护理诊断 5、该患者的护理措施 6、热射病的急救要点,护理诊断,体温过高：与体温调节中枢功能障碍有关 意识障碍：与多功能器官衰竭有关 低效性呼吸形态：与肺部感染有关 有受感染的危险：有机体抵抗力下降及侵入性操作有关 组织灌注不足：与发热大量出汗有关 水电解质紊乱：与大量体液丢失有关,护理诊断,潜在并发症：低血容量性休克、肾衰、脑水肿、DIC等 营养失调：低于
14、机体需要量 皮肤完整性受损的危险：与营养失调，冰毯使用导致血运差有关 自理能力障碍：与体能虚弱有关 知识缺乏：与患者的文化程度有关,2、对症处理 保持呼吸道通畅 降温 抗休克、加强监护 防治脑水肿和抽搐 纠正水电解质紊乱 皮肤护理 中医治疗：放血疗法、穴位按摩、中成药物治疗,1、密切观察病情变化每1530min测体温一次，注意末梢循环，以确定降温效果。若有出现呼吸抑制、深昏迷、血压下降（收缩压80mmhg）则应停用药物降温。,护理要点,护理要点,2、保持有效降温冰毯的使用， 冰袋位置应准确放置，及时更换，避免同一部位长时间的接触，以防冻伤。冰帽及冰槽头部降温使用时，及时添水加冰块。冰水酒精擦拭
15、应顺动脉走向进行，大动脉处应延长停留时间，以提高降温的效果。 擦浴时手法为拍打式，前额放冰袋，足底放热水袋以增加擦浴效果，禁止擦拭胸部、腹部、阴囊处。 冰水擦拭及冰水浴着重按摩病人的四肢躯干，以防周围血管收缩导致皮肤血流瘀滞。 注意老年人、新生儿、休克、昏迷、心衰、体弱、心血管疾病者，不能耐受4 冰水浴，必要时可选用15 16冷水浴或凉水淋浴。,3、对症处理 保持呼吸道通畅 休克者取平卧位，头偏一侧，可防止舌后坠，及时清除鼻咽分泌物，持续吸氧，必要时使用口咽通气管、人工机械通气。 皮肤护理 高热大汗者及时更换衣裤被褥，注意皮肤的清洁，定时翻身防褥疮，加强按摩促进血液循环。,护理要点,对症处理,
16、口腔护理 定时清洁口腔，防感染与溃疡。 抽搐的护理：床有护栏防坠床和碰伤，床旁备开口器和压舌板防舌咬伤。 抗休克护理：建立两条静脉通路，监测CVP,进行深静脉穿刺和有创动脉压监测，记录24小时出入量。,护理要点,并发症监测 水电解质监测 肾功能监测 留置导尿，监测24小时尿量，测尿比重，必要时做血透 防止脑水肿 观察神志、瞳孔、脉搏、呼吸、血压，应用激素和脱水剂。,并发症监测,防感染与DIC 观察体温、皮肤、黏膜、穿刺部位有无出血倾向，有无脏器出血，如咯血、呕血、便血、血尿、颅内出血等。严密观察PT、APTT、血小板计数、纤维蛋白原，防止DIC的发生。 监测血气、电解质、肝功能的变化 伴随症状
17、观察：寒战、大汗、咳嗽、呕吐、腹泻。,新进展,连续性血液净化治疗热射病患者往往并发多器官功能障碍甚至功能 衰竭，而连续性血液净化治疗技术作为近些年来脏 器功能支持治疗的革新手段，在危重症领域内发挥 重要治疗作用。,中草药,中草药对于热射病的防治也有一定的效果，可 用的药物有醒脑静注射液，痰热 清注射液，热毒宁注射 液，复方麝香注射液，其他有报道的药物还有青蒿 琥酯、新穿心莲内酯等。,高压氧治疗,目前认为，缺血、炎症、氧化应激 对下丘脑一垂体一肾上腺轴的损伤与热射病神经功 能损害有密切关系。研究提示，高压氧治疗 可能对于改善热射病神经系统的炎症、缺血和氧化 应激损伤有较好效果。但当前的临床研究报道还较 少，尚需大样本量的多中心随机对照研究来明确其 疗效。,谢 谢！,
