1、龙口市人民医院（护理高风险病人）知情同意告知书尊敬的患者/代理人：为了使患者在住院期间得到安全的照护，当出现下列情况时护士会及时与您沟通，讲解注意事项并采取积极的防护措施。请您充分理解后给予配合。祝愿患者能够早日康复。经过评估患者由于年龄、用药、病情等原因，可能有意外坠床/跌倒的风险，请您仔细阅读“入院须知” 并根据护理人员的指导积极配合。您能表示理解并配合。患者/代理人签名 与患者关系护士签名 年 月 日经过评估患者属于压疮高危人群，即使采取相应的护理措施，仍有发生压疮的危险，请您理解并根据护理人员的指导积极配合。您能表示理解并配合。患者/代理人签名 与患者关系护士签名 年 月 日患者由于疾
2、病和治疗的，需采取约束固定，在约束期间可能发生皮肤受损危险，请您理解并根据护理人员的指导积极配合。您能表示理解并配合。患者/代理人签名 与患者关系护士签名 年 月 日患者目前需使用下述药物，该类药物经外周静脉给药对血管及周围组织具有一定的刺激性甚至腐蚀性，有发生药物外渗及静脉炎等相关并发症的风险，建议使用中心静脉导管/经外周置入中心静脉导管给药。如果您不考虑使用中心静脉，而选择外周静脉给药，那么对因为外周静脉给药而产生的并发症危险，您能够理解并接受。药 物 患者/代理人 签名 护士签名 日 期注： 化疗药 TPN 钙剂 血管活性药物 其他患者由于疾病和治疗的原因，需有创放置下述导管，在导管放置期间，可能会发生粘膜损伤，导管相关感染， 导管滑脱、阻塞、断裂等危险，有些需要重新置管，请您理解并根据医护人员的指导积极配合。您能够理解并接受。导 管 患者/代理人 签名 护士签名 日 期注： 导尿管 胃管 其他
