1、建筑工程基础施工阶段安全评估表（一）安全报监编号：工程名称 工程地址建设单位 负 责 人 电话监理单位 负 责 人 电话施工单位 负 责 人 电话分包单位 负 责 人 电话项目经理 电话 安 全 负 责 人 电话工程造价 建筑面积 结 构 层数开工时间 竣工时间评 估 内 容 标 准 分 扣分标准 自 查 分 评 估 分检查单位工程报监资料 5 未报监扣 5 分，资料不全扣 2-5 分检查施工组织设计及专业性较强的措施及方案、情况 10施工组织设计无安全措施扣 10 分，施工组织设计未经审批扣 10 分;未单独编制专业性较强的措施及方案扣 8 分，安全措施及方案未落实扣 8 分。按照部颁建筑施
2、工安全检查标准进行检查 70 执行 JGJ59-99 扣分标准济南市建筑工程文明施工若干规定 15 视情况扣 1-合 计 100申报单位意 见 建设单位（章）： 监理单位（章）： 施工单位（项目部）（章）：年 月 日 年 月 日 年 月 日施工单位安全部门评估意见安全部门负责人签字： 企业安全管理部门（章）： 年 月 日施工单位审查意见 企业领导签字： 施工企业（章）： 年 月 日注：1、此表一式五份，企业安全部门、项目部、建设单位、监理单位、安监部门各一份。2、安监部门对工程项目抽查情况存入评估档案。建筑工程结构施工阶段安全评估表（二）安全报监编号：工程名称 施工单位项目经理 电 话 分包单
3、位开工时间 形象进度 安全负责人 电话安 全 评 估 内 容内 容 标准分 扣分内容 自 查 分 评 估 分安全管理 10文明施工 20脚手架 10基坑支护与模板工程 10“三宝、四口”防护 10施工用电 10物料提升机与外用电梯 10塔 吊 10起重吊装 5施工机具 5合 计 100申报单位意 见 建设单位（章）： 监理单位（章）： 施工单位（项目部）（章）：年 月 日 年 月 日 年 月 日施工单位安全部门评估意见 安全部门负责人签字： 企业安全管理部门（章）： 年 月 日施工单位审查意见企业领导签字： 施工企业（章）： 年 月 日注：1、此表一式五份，企业安全部门、项目部、建设单位、监理
4、单位、安监部门各一份。2、安全管理资料达不到 80 分，安全管理一项不得分。3、安监部门对工程项目抽查情况存入评估档案。表三济南市建筑工程安全评估表（安装及装修施工阶段）安全报监编号：工程名称 施工单位项目经理 电 话 分包单位开工时间 形象进度 安全负责人 电话安 全 评 估 内 容内 容 标准 分 扣分内容 自 查 分 评 估 分安全管理 10文明施工 20脚手架 10基坑支护与模板工程 10三宝、四口 10施工用电 10物料提升机与外用电梯 10塔 吊 10起重吊装 5施工机具 5合 计 100申报单位意 见建设单位（章）： 监理单位（章）： 施工单位（章）：年 月 日 年 月 日 年
5、月 日评估单位结论意见安全负责人签字： 企业安全管理部门（章）： 年 月 日注：1、此表一式五份，企业安全部门、项目部、建设单位、监理单位、安监部门各一份。2、安监部门日常检查用此表，检查完毕存入工程项目评估档案。3、安全管理资料达不到 80 分，安全管理一项不得分。济南市建筑工程安全生产综合评估表：由你单位施工的 工程项目现已竣工。现将该工程安全文明施工总体情况评估如下：各次评估检查得分及简要情况：序号 内 容 应 得 分 实 得 分 简 要 情 况1 基础施工阶段 1002 结构施工阶段 1003 装饰装修施工阶段 1004 ( )阶段巡回检查情况 1005 ( )阶段巡回检查情况 1006 ( )阶段巡回检查情况 1007 综合平均得分 100其它简要情况及评估结论：创建安全文明工地情况查封工地情况伤亡事故情况其 它综合评估结论：负责人签字： 安全监督机构（章）年 月 日注：此表一式六份，企业安全部门、项目部、建设单位、监理单位、项目经理资质管理部门、安监部门各一份。
