泰州市第二人民医院戒烟咨询门诊登记表时间： 年 月 日姓名 性别 年龄 婚姻状况工作单位 家庭住址 联系方式吸烟多少年了以前戒过烟么（请在相关内容后打）1）从未 2）1-2 次 3）3 次及以上(具体约 _次)每天吸烟的支数卷烟_支 雪茄_支烟斗_斗是否患有某种疾病戒烟的目的吸烟的危害和戒烟的益处 戒烟后会发胖么？戒烟后会生病么？复吸怎么办咨询内容（请在相关内容后打） 其他：依靠毅力戒烟，一天比一天吸烟少让家人，朋友，同事监督时常与戒烟医生保持联系，参加戒烟俱乐部推荐戒烟药物戒烟方法（请在相关内容后打）其他是否要求推荐戒烟药物 接诊医生
