1、甲状腺切除术术后的并发症及护理要点甲状腺解剖及生理甲状腺分左右两叶，位于甲状软骨下方气管两旁，中间以峡部连接。峡部有时向上伸出一椎体叶，与舌骨相连。甲状腺由两层被膜包裹；内层被膜为甲状腺固有膜、很薄，与甲状腺紧密相连，外层被膜又称甲状腺外科被膜，较厚，与内层被膜借疏松的纤维组织联接。两层被膜间的间隙甚狭，在此间隙内有动脉、静脉及甲状旁腺。手术分离甲状腺时，应在此两层被膜之间进行。甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上；又借左、右两叶上极内侧的悬韧带悬吊于环状软骨上。因此，在做吞咽动作时，甲状腺亦随之上、下移动。甲状腺的血液供应非常丰富，主要有来自两侧的甲状腺上动脉和甲状腺下动脉。甲状腺上动脉是
2、颈外动脉的第一支，沿喉侧下行，到达甲状腺上极时，分成前、后分支进入腺体的前、背面。甲状腺下动脉起自锁骨下动脉，呈弓形横过颈总动脉的后方，再分支进入甲状腺的背面。甲状腺上、下动脉之间以及咽喉部、气管、食管的动脉分支之间，均具有广泛的吻合；故在手术中将甲状腺上、下动脉全部结扎，也不会发生甲状腺残留部分及甲状旁腺缺血。甲状腺表面丰富的静脉网汇成上、中、下静脉干；上干伴行甲状腺上动脉，导致颈内静脉；中干常单行，横过颈总动脉的前方，亦导致颈内静脉；下干数目较多，在气管前导致无名静脉。甲状腺的淋巴汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。气管前、甲状腺峡上方的淋巴结和气管旁、喉返神经周围的淋巴结也收集来自甲状腺
3、的淋巴。喉返神经支配声带运动，来自迷走神经，行于气管、食管沟内，上行至甲状腺叶的背面，交错于甲状腺下动脉的分支之间。喉上神经亦起自迷走神经，分内、外两支，内支为感觉支，经甲状舌骨膜进入喉内，分布在喉的粘膜上；外支为运动支，与甲状腺上动脉贴近，下行分布至环甲肌、使声带紧张。因此，手术中处理甲状腺上、下动脉时，应避免损伤喉上及喉返神经。甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能。甲状腺素主要包括四碘甲状腺原氨酸（T4）和三碘甲状腺素原氨酸（T3 ）。T3 的量 虽远较 T4 为 少，但 T3 与蛋白结合较松，易于分离，且其活性较强而迅速。因此，其生理作用较 T4 高 45 倍。甲状腺激素的合成和分泌过
4、程受下丘脑、通过垂体前叶所分泌的促甲状腺激素（TSH）的调解和控制，而 TSH 的分泌则受血液中甲状腺激素浓度的影响。当人体内在活动或外部环境发生变化、甲状腺激素的需要量增加时（如寒冷、妊娠期妇女、生长发育期的青少年）、或甲状腺激素的合成发生障碍时（如给与抗甲状腺药物）血中甲状腺素的浓度下降，即可刺激垂体前叶，引起促甲状腺激素的分泌增加（反馈作用），而使甲状腺合成和分泌甲状腺素的过程加快；当血中的甲状腺素的浓度增加到一定程度后，它又可反过来抑制促甲状腺激素的分泌（负反馈作用），使甲状腺合成、分泌甲状腺素的速度减慢。通过这种反馈和负反馈作用，维持下丘脑垂体前叶甲状腺之间的生理上动态平衡。并发症及
5、护理要点（一）术前 护理1.心理护理患者在围术期易产生恐惧心理，使体内的儿茶酚胺增高，生命体征发生变化，从而影响手术、麻醉的顺利进行及术后的身体恢复。甲状腺次全切除术患者对颈部手术的担忧，一方面是对手术危险性的恐惧，另一方面是对颈部切口影响美观的忧虑。术前 护士应多关心和安慰患者，建立良好的医患关系，应向患者介绍甲状腺次全切除术的特点、手术过程及优点，耐心解释患者提出的各种疑问，使患者以最佳的状态迎接手术，对于过度紧张的患者可遵医嘱适当给予镇静剂。2.术前准备必要的术前检查，如心血管功能和肝、肾功能检查，基础代谢测定，医学教育网搜集整理喉镜检查声带功能，X 线检查气管位置及血钙、磷测定等。甲状
6、腺功能亢进患者，必须在内科进行抗甲状腺药物治疗，基础代谢率降至正常或接近正常（+15% 以下），脉搏在 90 次/min 以下后，停服抗甲状腺药物，改服复方碘剂 2 周左右，使甲状腺明显缩小、变硬，便于手术操作和减少术中出血。其他如皮肤准备、常规准备。（二）术后护理一般护理1.1 对手术野放置橡皮片或引流管者，保持血浆引流管的通畅，定期观察引流是否有效，低负压吸引，观察引流液的量.颜色及性状，短时间量多，颜色鲜红，要及时通知医生1.2 体位：病人回病室后取平卧位，待其血压平稳或全麻清醒后取高坡卧位，以利呼吸和引流；指导病人保持头颈部于舒适体位，在改变卧位、起身和咳嗽时可用手固定颈部，以减少震动
7、和保持舒适；1.3 饮食：颈丛麻醉者，术后 6 小时起可进少量温或凉流质，禁忌过热流质，以免诱发手术部位血管扩张，加重创口渗血；适当限制肉类、乳晶和蛋类等含磷较高食品的摄人，以免影响钙的吸收；1.4 在重视术后病人主诉的同时，通过密切观察其生命体征、呼吸、发音和吞咽状况，及早发现甲状腺术后常见并发症，并及时通知医师、配合抢救；常规在病床旁放置无菌气管切开包；遵医嘱吸氧；并发症的观察及护理2.1 术后呼吸困难和窒息 多发生在术后 48 h 内，是最危急的。常见原因：切口内出血压迫气管、因手术时止血不完善，或血管结扎线滑脱所引起；喉头水肿：主要是手术创伤所致，也可因气管插管引起；气管塌陷：是气管长
8、期受肿大甲状腺压迫，发生软化，切除甲状腺体后软化的气管失去支撑的结果等。临床表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀甚至窒息，可有颈部肿胀，切口渗出鲜血。术后注意观察颈部是否迅速增大，切口敷料有无渗血，术后血压平稳后取患者半坐卧位，严密观察脉搏、呼吸、血压变化，一旦出现血肿压迫或气管塌陷，需立即进行床边抢救，剪开缝线，敞开伤口，迅速除去血肿，结扎出血的血管，待病情好转，再送手术室做进一步检查止血和其他处理；对喉头水肿者立即应用大剂量激素，地塞米松 30 mg 静脉滴注，吸氧，呼吸困难无好转时行气管切开。因此，术后应该常规地在患者床旁放置无菌气管切开包和手套以备急用2.2 喉返神 经损伤 一侧损伤患者表
9、现声音嘶哑，两侧损伤导致声带麻痹，引起失音、呼吸困难甚至窒息术后鼓励患者发音，向患者提问，力求回答简短，以早期判断有无神经损伤；保持呼吸道通畅，观察呼吸频率、节律，床边备气管切开包、吸痰器、急救药品。2.3 喉上神 经损伤 ；多在处理甲状腺上时损伤喉上神经内支或外支。外支受损可使环甲肌瘫痪，引起声带松驰和生调降低。内支受损会使喉部粘膜感觉丧失，在进食，特别是饮水时，容易发生误咽、呛咳。应协助患者坐起进食或进半流质食物，进食速度不宜过快。 2.4 手足抽搐 手术时甲状旁腺被误切除、挫伤或其血液供应受累都可引起甲状旁腺功能低下。随着血钙浓度下降，神经肌肉的应激性显著提高，引起手足抽搐，多发生在术后
10、12h。严密观察，注意面部、口唇周围和手足有无针刺和麻木感，饮食适当控制，限制含磷较高的食物，如牛奶、瘦肉、蛋黄、鱼类等。给予患者高钙、低磷食物，如绿叶蔬菜、豆制品和海味等。症状轻者，口服钙片和维生素 D3；症状较重者，口服双氢速固醇，可迅速提高血钙。抽搐发作时，应立即静脉缓慢推注 10葡萄糖酸钙或氯化钙 1020 ml。 2.5 甲状腺危象 是甲亢的严重并发症，主要表现为高热39，脉搏120 次/min，大汗、烦躁不安、谵妄甚至昏迷同时合并有神经、循环和消化严重功能紊乱。立即予以处理。口服碘化钾溶液 35ml，紧急时将 10碘化钠 510ml 加入 10葡萄糖液 500ml 中静脉滴注，以降
11、低循环血液中甲状腺素水平，氢化可的松 200mg 或地塞米松 20mg 加入10葡萄糖液 500ml 静脉滴注，用退热、冬眠药物或物理降温等综合措施，尽量保持患者体温在 37左右，吸氧，减轻组织缺氧。健康教育：1心理调适：甲状腺癌病人术后存有不同程度的心理问题，指导病人调整心态，积极配合治疗。2功能锻炼：为促进颈部功能恢复，术后病人在切口愈合后可逐渐进行颈部活动，直至出院后 3 个月。颈淋巴结清扫术者，因斜方肌不同程度受损，功能锻炼尤为重要；故在切口愈合后即应开始肩关节和颈部的功能锻炼，并随时保持患侧上肢高于健侧的体位，以防肩下垂。3治疗：甲状腺全切除者应遵医嘱坚持服用甲状腺素制剂，以预防肿瘤复发；术后需行放射治疗者应遵医嘱按时治疗。4随访：教会病人颈部自行体检的方法；病人出院后须定期随访，复诊颈部、肺部和甲状腺功能等。若发现结节、肿块或异常应及时就诊。
