1、腹腔镜下胆囊切除术护理,病例,1335 女 49岁，因右上腹痛半月，腹部彩超提示胆囊结石，门诊拟“胆囊炎 胆结石”收住入院，既往体健，无药物食物过敏史，阑尾切除病史。入院时T:37.3 P:66次/分 R:20次/分 BP：123/73mmHg，入院后完善相关辅助检查，行择期手术。患者于02-25在全麻下行腹腔镜下胆囊切除，术后生命体征平稳，切口敷料干燥，小便自解。现患者未诉不适，肛门已排气，进食低脂半流质。,腹腔镜手术的定义,所谓腹腔镜手术就是在腹部的不同部位穿刺数个直径512毫米的切口，通过这些切口将腹 腔镜镜头插入腹腔内，使用冷光源提供照明，运用数字摄像技术使腹腔镜镜头拍摄到的图像通过光
2、导纤维传导至后级信号处理系统，并且实时显示在专用监视器上。然后医生通过监视器屏幕上所显示患者器官不同角度的图像，对病人的病情进行分析判断，并且运用特殊的腹腔镜器械进行手术。,腹腔镜的优点,1手术创伤小；2病人术后恢复快；3住院时间短；4病人术后疼痛轻；5腹部切口瘢痕小，美观；6. 治疗效果与开腹手术相同。7. 盆腔粘连少,腹腔镜的缺点,1. 腹腔镜设备昂贵操作较复杂2.术前难以估计手术时间，特殊情况要术中改为开腹手术3.腹腔镜手术在特殊情况下手术危险增加4.腹腔镜手术指征和禁忌症比开腹手术要求更严格,胆囊解剖 1,胆囊在右上腹，肝脏的下缘，附着在肝脏的胆囊窝里，它的外型呈梨形. 胆囊功能：1）
3、储存胆汁2）浓缩胆汁3）分泌粘液4）排空,胆囊解剖 2,胆囊的外型呈梨形，长约79厘米，宽约2.23.5厘米，其容积为3050毫升，分为底、体、颈管四部分。胆囊底为突向前下方的盲端，常在肝下缘露出，其体表投影相当于右侧腹直肌外缘与右肋弓相交处，当胆囊发炎时，此处可有压痛,胆囊解剖 3,胆总管、胆囊管与肝脏下缘之间的三角区域为胆囊三角（calot三角),胆囊解剖,胆囊颈和胆囊管的粘膜向内呈螺旋状突出，形成螺旋壁，可节制胆汁的出入，胆结石也常嵌顿鱼此。,胆囊的形态,腹腔镜胆囊切除适应症,1有症状的胆囊疾病：胆囊结石、胆囊息肉、慢性胆囊炎、急性胆囊炎早期等。2无症状但有合并症的胆囊疾病：伴有糖尿病、
4、心肺功能障碍疾病稳定期。3容易引起胆囊癌变的胆囊疾病：年龄大于60岁的胆囊结石、巨大结石（直径2cm）、陶瓷胆囊、单发直径1cm的胆囊息肉、增长迅速的胆囊息肉、基底较宽的息肉、胆囊颈部息肉等。,腹腔镜胆囊切除禁忌症 1,绝对禁忌症1伴有严重心肺功能不全而无法耐受麻醉、气腹和手术者。2伴凝血功能障碍者。3出现严重并发症的急性胆囊炎，如：胆囊坏疽、穿孔。4伴急性重症胆管炎或急性胆石性胰腺炎者。5胆囊癌或胆囊隆起样病变疑为胆囊癌者。6慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积0.5cm （B超测量）。7严重肝硬化伴门静脉高压者。8中、后期妊娠者。9伴有腹腔感染、腹膜炎者。10伴膈疝者。,腹腔镜胆囊切除禁忌症 2,相
5、对禁忌证1结石性胆囊炎急性发作期。2慢性萎缩性结石性胆囊炎。3胆总管结石并梗阻性黄疸。4Mirizzi综合征、胆囊颈部结石嵌顿。5既往有上腹部手术史。6腹外疝。7病态肥胖。,腹腔镜胆囊切除,胆囊切除术分顺行性（由胆囊管开始）切除和逆行性（由胆囊底部开始）切除两种。顺行性胆囊切除，出血较少，手术简便，应优先采用。但在炎症严重，胆囊与周围器官紧密粘连，不易显露胆囊管及胆囊动脉时，则以采用逆行性切除法为宜。有时则需两者结合进行。,腹腔镜手术并发症,1、腹腔镜特殊并发症： 1）穿刺并发症（血管损伤及脏器损伤） 2）气腹相关并发症（皮下气肿、气栓 、高碳酸血症） 3）专用器械相关并发症（电热损伤引起的胆
6、管缺血性狭窄、高频电流的“趋肤效应”造成的空腔脏器穿孔）2、常见并发症：包括出血、感染、胆瘘等。,并发症：出血,护理要点：1、生命体征的观察2、切口敷料的观察3、腹部体征的观察4、引流管引流液的观察5、血常规监测6、遵医嘱使用止血药7、必要时积极做术前准备,并发症：感染,护理要点：1、加强生命体征的观察。2、加强切口及敷料的观察。3、加强腹部体征的观察。4、加强血常规的监测。5、加强引流液量及性质的观察。6、支持疗法。7、术后预防性应用抗生素。8.一旦发生感染应及时汇报，配合做好处理。,并发症：胆瘘,护理要点： 1 加强生命体征及腹部体征、切口敷料及引流液的观察2 若出现发热、腹胀和腹痛等腹膜
7、炎的症状，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示胆瘘。3 一旦发生： 1）充分引流胆汁 2）维持水电解质平衡 3）防止胆汁刺激和损伤皮肤,脏器损伤,实质脏器的损伤出现腹痛、休克的表现空腔脏器的损伤出现腹痛、腹膜炎的表现,高碳酸血症,原因：co2弥散进入血液，形成碳酸表现：呼吸浅慢、PaCO2升高预防及处理：术后常规吸氧（4L分，68h），鼓励病人深呼吸，有效咳嗽，促进机体co2排出。,皮下气肿、气栓（发生率很低）,原因：co2气体进入皮下或血液表现： 1）局部皮下气肿表现为皮肤膨胀，触及有皮下捻发感或握雪感，范围波及胸部、颈部者可出现呼吸困难等。 2）少量气栓机体可以代偿，大量气栓机体会出现空气栓
8、塞的症状。护理： 1）加强局部皮肤的观察。 2）加强呼吸功能的观察。 3）加强血氧饱和度的监测，必要时进行血气分析。 4）一旦发生应及时汇报，配合做好处理。,疼痛,相关因素： a肋间或者肩膀的疼痛与CO2气腹张力对膈肌牵拉刺激和残留气 体聚集在膈下产生碳酸，刺激膈肌引起。 b切口的疼痛，与手术的直接创伤有关。预防： aCO2气腹压力不宜过高，充气速度不宜过快； b尽量缩短手术时间； c术后排空腹腔内气体； d必要时手术结束前盆腹腔内腹膜表面喷利多卡因或者其他麻醉 药物。护理： a、观察疼痛的部位及程度。 b、做好解释、指导。 c、对症治疗（止痛药物）。,护理问题,P1舒适的改变：与胆囊慢性炎症
9、、胆囊结石有关（术后与手术创伤有关）P2知识缺乏：缺乏疾病相关知识P3焦虑：与担心手术及预后有关P4潜在并发症:出血、胆瘘、感染,术后护理要点,1、体位 麻醉未清醒时取平卧位，清醒及生命体征平稳给予半卧位2、饮食指导3、高碳酸血症的护理 中流量吸氧，深呼吸，有效咳嗽4、肩背部酸痛的护理 不需特殊处理，自行缓解5、并发症的观察及护理 加强生命体征及腹部体征、切口敷料及引流液的观察；若出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎的症状，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示胆瘘。一旦发现，及时汇报并协助处理,出院指导,1、合理饮食 少量多餐，进食低脂、高维生素、富含膳食纤维的饮食，少吃含脂肪多的食品，如花生、芝麻、核桃等。2、疾病指导 告知病人胆囊切除后出现消化不良、脂肪性腹泻等原因；解除其焦虑情绪，出院后如果出现黄疸、陶土样大便等情况应及时就诊。3、定期复查 中年以上未行手术治疗的胆囊结石病人应定期复查或尽早手术治疗，以防结石及炎症的长期刺激诱发胆囊癌。,
