1、肺癌的诊断与综合治疗,15种常见肿瘤估计新发病例发病与死亡率( 2000年),Thousands,肺,Breast,Colon/rectum,Stomach,Liver,Prostate,Cervix uteri,Oesophagus,Bladder,Non-Hodgkins lymphoma,Oral cavity,Leukaemia,Pancreas,Ovary,Kidney,Males,Females,1200,1000,800,600,400,200,Parkin et al 2001,肺癌的诊断,病理诊断是不是癌，什么类型癌？分期诊断转移与扩散？功能状态诊断重要脏器功能？,病理诊断肺
2、癌诊断必备条件诊断-病理与细胞学 痰液检查 纤维支气管镜检查 胸水化验 淋巴穿剌活检 经皮肺穿剌活检 超声内窥镜检查,病理分型,鳞状细胞癌 腺 癌 大细胞型 混合型肺癌肺泡细胞癌 小细胞癌,非小细胞肺癌,肺癌的国际分期,治疗策略的制定、终点疗效的评价和诊治经验的信息交流有赖于准确的临床分期,小细胞肺癌分期,广泛期肿瘤超过一侧胸腔发生远处转移,局限期肿瘤局限于一侧胸腔和/或纵隔和锁骨上淋巴结,PDQ Guidelines 2000,分期方法-局限或全身性的？,胸部CT、脑CT/MRI腹部CT/MRI/B超骨ECT癌性标志物-血清等PET-CT纵隔镜EBUS,机体功能状态诊断,肝功能肾功能心功能、
3、心电图骨髓功能PS评分合并疾病,肺癌治疗手段,手术放射化疗分子靶向药物中医中药,局部,全身,肺癌综合治疗,根据病理类型、病变范围、期别、器官功能、肿瘤生物学行为、全身状况（PS，QOL）等考虑多学科治疗。试图综合应用，发挥各种治疗方法的最佳作用以求延长生存率、提高QOL、改善预后,考虑两点,肿瘤生物学行为：病理类型、 分期（早期、中期、晚期）、转移能力等病人生理功能状态与特征：器官功能状态、生理特征、伴随疾病、年龄等多学科与个体化联合,综合治疗的原则,局部和全身并重分期治疗个性化治疗生存率和生存质量并重中西医并重,局部和全身并重,早期的肿瘤多局限于局部，中晚期则应视为全身性疾病小细胞肺癌是全身
4、性疾病 处理局部肿瘤为主的方案中，应兼顾到全身治疗的方法，而在以全身治疗为主时，辅以局部治疗,个性化治疗,肿瘤的异质性 对癌症病人治疗前的综合评价（1）功能状态 （2）伴随疾病情况 （3）年龄（4）日常生活能力 （5）心理状况,生存率和生活质量并重,尽量减少对身体损伤较大治疗手段 尽可能地减少晚期肺癌病人的痛苦，提高生活质量制定方案须考虑: 病人的预期寿命是否因癌症治疗而得到延长 病人的生活质量是否因癌症治疗而得到改善,小细胞肺癌:治疗选择,局限期标准治疗手术含铂联合化疗胸部放疗预防性脑照射 有效者新药紫杉醇,如泰素和泰素帝Topo酶I抑制剂,如和美新和开普拓广泛期联合化疗 +/-预防性脑照射
5、放疗 +联合化疗,非小细胞肺癌的治疗方法 IIIb-IV期 I-III期 可手术 I-III期不可手术PS 0-1 辅助化疗 放化疗PS 2 同步/序贯 老年 三药, 双药, 诱导化疗单药铂为基础联合方案,非小细胞肺癌的综合治疗,Ia期：手术，术后生物免疫治疗Ib-IIIA期：手术为主，术后化疗IIIA/IIIB期（非胸水）：同步化放疗M1A：胸水引流，化疗IV期：化疗为主，必要时考虑姑息性放疗手术切除不完全-放疗+化疗,晚期患者的治疗,一线治疗： 含铂双药方案二线治疗：力比泰、多烯紫杉醇、特罗凯、易瑞沙维持治疗：力比泰、特罗凯三线治疗：特罗凯、易瑞沙,晚期NSCLC的治疗,PS 0-2分脏器
6、功能正常依从性好年龄75岁,Big Lung Trial: 确定以顺铂为基础的联合化疗治疗晚期NSCLC的价值（支持治疗方案）,IV期 NSCLC随机试验结果,Survival,支持治疗,含铂联合化疗1995之前,新药,含铂新药,目前NSCLC一线治疗方案以含铂双药方案为主，疗效较前为好，副反应少些。,健择+铂类紫杉醇+铂类异长春花碱+铂类多烯紫杉醇+铂类力比泰+铂类,Selection of therapy for NSCLC patients: empiric vs molecular-based,Empiric: current standard, takes into consider
7、ation patient characteristics and physician experienceCustomized therapy: based on lung cancer biology (tumor molecular profile or host genetic makeup)组织学类型： SCLC、鳞癌、非鳞癌分子：SCLC、EGFR突变NSCLC、EGFR野生型NSCLC,组织学可能预测毒性如.鳞癌与贝伐单抗组织学可能预测一些药物疗效:力比泰:非鳞癌 阳性预测 (TS)鳞癌 阴性预测 (TS)EGFR-TKI:鳞癌 无kras突变腺癌 - 吸烟 阴性预测 (kras
8、 mt) - 不吸烟 阳性预测 (EGFR mt)传统2代和 3代药物疗效不存在组织类相关性包括铂类制剂，植物碱类 紫杉醇和健择,What are the REALLY USEFULinferences from histology? (3),Clearly defined patient population decreases incidence of grade 3 haemoptysis,1Johnson, et al. JCO 20042Genentech Inc. data on file3Manegold, et al. JCO 2007,AVF0757g,AVAiL,9.1%
9、in the AVF0757g trial1All histological types were included2.3% in E45992Excluded: patients with squamouscell histology and baseline haemoptysisof 2.5mL ( teaspoon) red blood 1.5% in AVAiL3Additionally excluded:patients with tumour invasion ofmajor bloodvessels,Rational patient selection,E4599,Patien
10、ts with previously untreated recurrent or advanced (stage IIIB or IV) NSCLC,JMDB:Cis/Pem vs. Cis/Gem in First-Line NSCLC: Study Design,Cisplatin 75 mg/m2 day 1 + Gemcitabine 1250 mg/m2 days 1 & 8,Randomization Factors Stage Performance status (PS) (0 vs 1)Gender Histologic vs cytologic diagnosisHist
11、ory of brain metastases,Cisplatin 75 mg/m2 day 1 + Pemetrexed 500 mg/m2 day 1,Vitamin B12, folate, and dexamethasone given in both arms,Each cycle repeated every 3 weeks up to 6 cycles,Scagliotti et al. J Clin Oncol 2008 (In Press).,Cis/Pem, cisplatin/pemetrexed; Cis/Gem, cisplatin/gemcitabine,Cis/P
12、em vs. Cis/Gem in First-Line NSCLC:Overall Survival in Adenocarcinoma or Large Cell,Scagliotti et al. J Clin Oncol 2008 (In Press).,Cis/Pem, cisplatin/pemetrexed; Cis/Gem, cisplatin/gemcitabine; CI, confidence interval; HR, hazard ratio; mos, months,*non-squamous = patients with adenocarcinoma or la
13、rge cell carcinoma,Overall Survival Time (months) in Non-Squamous* Patients,0,6,12,18,24,30,Overall Survival Probability,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,Cis/Pem (N=512) 11.8 mos (10.4, 13.2),Cis/Gem (N=488) 10.4 mos (9.6, 11.2),OS Adjusted HR (95% CI),OS Median (95% CI),Cis/Pem statistic
14、ally superior OS vs Cis/Gem,Cis/Pem vs Cis/Gem 0.81(0.70-0.94),体力状况差的病人和老年病人的化疗,许多老年病人PS好,能够耐受化疗合并病与合并用药增加考虑治疗的风险比化疗选择 单药: NVB, 健择,泰素, 泰素帝 联合: 健择+卡铂, 泰素+卡铂 非铂双药方案,维持治疗晚期NSCLC治疗新模式,一线化疗未PD的患者继续接受治疗的目的：延缓疾病进展延缓症状恶化延缓死亡时间增加后续治疗（化疗）机会,诊断,一线治疗含铂两药化疗(46周期),CR/PR/SD,结 论,病理是肺癌诊断的基础先分期后治疗综合治疗与个体化是原则辅助化疗延长生存期化疗应该是以铂制剂为基础的化疗应早期开始化疗不应超过6个周期维持治疗新方向靶向治疗二、三线治疗的标准之一,
