1、3上海医药 2016年 第 37卷 第 15期 （ 8月上）专家论坛中国卒中后认知障碍管理专家共识解读董漪*（复旦大学附属华山医院神经内科 上海 200040）摘 要 中国是卒中和痴呆的大国，卒中后认知障碍是卒中常见的并发症，不仅严重影响患者生活质量，而且显著降低卒中患者的生存时间，给家庭及社会带来了沉重的负担。卒中后早期干预可以减少血管性痴呆的发生，血管性因素的可控性为痴呆的治疗提供了新的思路。中国卒中后认知障碍管理专家共识将切实指导临床，使得卒中患者的生活质量得以提高。关键词 卒中后认知 血管性痴呆 血管危险因素中图分类号 ： R749.13 文献标识码 ： C 文章编号 ： 1006-1
2、533(2016)15-0003-02Interpretation of “Expert Consensus on Managementof Post-stroke Cognitive Impairment in China”DONG Yi*(Department of Neurology, Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai 200040, China)ABSTRACT The incidence of stroke and dementia is high in China. Post-stroke cognitive impairme
3、nt is one of the common complications of stroke, which not only seriously affects the life quality of patients, but also significantly reduces survival time of patients with stroke. Moreover, it can also bring in big burden to relatives and family. The development of vascular dementia would be reduc
4、ed by early intervention after stroke. Management of vascular risk factors could be an effective way to prevent dementia. “Expert Consensus on Management of Post-stroke Cognitive Impairment in China” would guide the clinical practice so that the quality of life of patients with stroke would be impro
5、ved. KEY WORDS post-stroke cognitive impairment; vascular dementia; vascular risk factor据世界卫生组织和国际老年痴呆症协会统计，目前全球有超过 1 800 万名老年人患老年痴呆症。预计到2020 年，全球老年痴呆症患者将达 3 400 万人1。随着痴呆研究的深入，发现 1/3 的痴呆患者尸检存在血管病理性改变，血管性因素作为痴呆的又一项病因成为继阿尔茨海默病以后痴呆研究领域的热点。血管性因素的可控性为痴呆的治疗提供了新的思路。从血管性痴呆（ vascular dementia， VaD）到血管性认知功能损害
6、概念的转变把痴呆的预防放在了首位，因此也受到了越来越多的关注2。据最新数据，中国 40 岁以上人群的卒中患病率达 2%，中国也是世界上卒中发病率最高的国家之一3。卒中后认知障碍（ post-stroke cognitive impairment，PSCI）是卒中常见的并发症，不仅严重影响患者生活质量，而且显著降低卒中患者的生存时间，给家庭及社会带来了沉重的负担，临床中需特别重视 PSCI4。早在 1672 年 Thomas Willis 首次描述了卒中后患者所表现出的“思维迟钝、健忘”，是最早关于血管性痴呆的临床记录5。但血管性痴呆的概念真正的提出源于 20 世纪下半叶，它是涵盖脑血管疾病所导
7、致的各种临床及病理学表现的一个病因诊断。 1993 年，加拿大Hachinski 教授首次提出了血管性认知功能障碍（ vascular impairment， VCI）这一新概念，为早期发现 VaD 前期的认知功能下降，尽早干预及改善预后开辟新篇章6。2006 年第六届世界卒中联合大会，世界卒中日宣言提出 ：亚临床（无症状）卒中是临床卒中的 5 倍，并且可以影响思维、情绪和人格。因此，我们要识别、治疗和预防血管性认知功能损害。 2008 年世界卒中日主题强调识别、治疗和预防血管性认知功能损害 要认识到老年患者的某些认知改变可能与亚临床卒中和脑白质病变有关，如判断力改变、智力下降、人格改变、抑郁
8、等。*作者简介：董漪，主治医师。研究方向：脑血管病。E-mail ： 4 上海医药 2016年 第 37卷 第 15期 （ 8月上）专家论坛随着卒中及其相关认知障碍研究结果的陆续发表， PSCI已成为当前国际卒中研究和干预的热点， Hachinski 教授在 2015 的世界卒中日宣言提出，“卒中后痴呆是卒中医疗不可或缺的一部分”； 2016 年的国际卒中会议也提出了“需将认知障碍和卒中干预策略进行整合”的理念。加拿大健康和老年研究中心对 10 263 名随机选择的社区居民和住院患者进行调查发现， 65 岁或以上老年人中发生认知功能损害者约为 5%， 5 年随访发现，无痴呆的血管性认知损害患者
9、中 46% 进展为痴呆， 52 % 死亡，而某些血管性认知功能障碍患者的症状可自动改善，提示血管性认知功能障碍并非肯定会进展为血管性痴呆7。因此，脑血管疾病与认知损害的发生有密切关系，认知功能的损害是可以预防并且可逆的。因此， VCI 的提出变得更加必要，早期发现诊断患者，使其能够得到尽早的干预，可以防止 VCI 向 VaD 的进展。我国最新发表的一篇以社区人群为基础的研究，共计纳入 599 例卒中患者，结果提示： PSCI 的总体发病率高达 80.97%，其中 PSCI 患者占 48.91%，卒中后痴呆患者占 32.05%。卒中后痴呆患者的病死率较非痴呆的卒中患者显著增高4。 2013 年发
10、表的一篇关于卒中后认知障碍流行病学的汇总分析文章，共纳入 35 篇文献，结果显示 ：卒中后痴呆患者 1.5 年的病死率则高达 50%8。PSCI 不仅增加患者病死率，亦严重影响患者的日常生活能力和社会功能。 Hommel 等对处于工作年龄的卒中患者进行调查发现，即使是轻中度脑卒中，也有高达 70%的患者的工作能力和社会功能明显的受损9。此外，残疾也是 PSCI 的常见并发症，是困扰患者及其家属的主要问题之一。有报道，发达国家和地区的脑卒中急性期过后 3 个月的残疾率为 42.6%54.1%10。所以，如何规范管理 PSCI，通过早期筛查、早期干预和管理，对于卒中患者的康复，改善患者预后以及卒中
11、整体医疗质量的提高都有非常积极的作用。为推动中国 PSCI 领域学术及临床实践的发展，更有效地指导医生对 PSCI 进行合理诊治，从而提高卒中患者的生活质量和生存时间，综合管理卒中患者，改善患者预后，由中国卒中学会发起，邀请全国 20 余位卒中和认知领域专家共同编写了中国首个关于 PSCI 评估筛查、预防治疗的中国卒中后认知障碍管理专家共识（以下简称共识）。共识主要围绕 PSCI 的定义诊断、流行病学及严重危害、筛查评估、干预和管理等内容展开，注重临床的指导性和实践性，参考大量国内外文献和指南，结合中国卒中患者管理实际情况进行整理和推荐，为广大医生在临床实践中对于 PSCI 进行管理提供实践指
12、导，让 PSCI 诊疗有理可据，规范管理，对重塑患者的认知，改善卒中患者预后起到了积极的作用。共识首次明确了 PSCI 的定义 ：在卒中这一临床事件以后出现的达到认知障碍诊断标准的一系列综合征，强调了卒中与认知障碍之间潜在的因果关系以及两者之间临床管理的相关性。 PSCI 共识围绕以下 4 个问题进行了讨论 ：针对血管性疾病患者，何时需要进行认知功能障碍的筛查 ；针对血管性疾病患者，如何利用现有工具筛查其认知功能 ；依据筛查结果，如何选择需要药物干预治疗的患者群 ；如何判断药物的疗效及停药时间。共识主题内容亲民，切合实际，利于临床实践。另外，共识特别就 VCI 进行了分析， PSCI 特指卒中
13、事件后出现的认知障碍，与 VCI 相比，它强调要重视卒中人群中广为存在的认知障碍，并对其进行识别和管理，因此临床的操作性和识别度更高，方便医生的实际诊断及管理。控制卒中的危险因素，减少脑卒中的发生，是 PSCI预防的根本方法。共识建议对 PSCI 高危人群（如高血压、高血糖、高血脂等）进行标准化筛查与评估（图 1）。国际诸多指南共识均针对这个问题有所探讨，但国内这个领域尚为空白，包括从筛查人群到评估测验工具，共识很好地诠释了普适性的工具应和个体化选择相结合。PSCI 是可以治疗的。虽然目前 PSCI 尚没有特异性的治疗药物，但已被 FDA 批准治疗痴呆的胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐和加兰他敏可改善
14、PSCI 患者的认知功能和日常生活能力，是目前治疗 PSCI 的良好药物。卡巴拉汀和美金刚改善卒中后认知障碍的作用尚需进一步证实。PSCI 出现的精神行为症状首选非药物治疗方式。药物治疗的同时联合康复治疗以尽可能改善患者的认知功能。总之， PSCI 亟需重点关注，迫切需要行业的各位同图 1 PSCL 高危人群筛查流程图（下转第 15 页）15上海医药 2016年 第 37卷 第 15期 （ 8月上）专家论坛志 , 2016, 32(3): 46-48.19 苏志伟 , 贾爱芬 , 徐荣栓 . 益肾通督法治疗血管性非痴呆的认知功能损害 50 例疗效观察 J. 河北中医 , 2010, 32(10
15、): 1519-1520.20 蔡斐 . 针刺治疗非痴呆型血管性认知障碍 58 例 J. 陕西中医 , 2012, 33(6): 717-718.21 高薇薇 , 薛蓉 , 程焱 . 非痴呆性血管性认知功能障碍危险因素分析 J. 天津医药 , 2010, 38(6): 455-457.22 Yang BF, Zeng XH, Liu Y, et al. Effect of acupuncture treatment on vascular cognitive impairment without dementia: study protocol for a randomized control
16、led trial J/OL. Trials, 2014, 15: 442 2016-05-13. http:/ 沙鹏 , 常丽英 . 影响脑梗死患者从认知障碍转化为痴呆的血管性因素分析 J. 神经损伤与功能重建 , 2016, 11(2): 116-118.24 李伟 , 赵翠 , 王淼 , 等 . 糖调节受损与老年非痴呆型血管性认知功能障碍的相关性观察 J. 临床军医杂志 , 2015, 43(7): 696-699.25 王锐 , 任剑羽 , 张梅 , 等 . 非痴呆型血管性认知功能障碍与甲状腺激素的关系 J. 中西医结合心脑血管病杂志 , 2011, 9(1): 52, 85.26 马
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18、 Pharmacological treatment of dementia: a scoping review of systematic reviews J. Dement Geriatr Cogn Disord, 2013, 36(3-4): 211-228.30 江波 , 孟晓落 , 舒刚明 , 等 . 非痴呆型血管性认知功能障碍患者神经心理学特点及石杉碱甲的临床疗效观察 J. 中国临床神经科学 , 2009, 17(5): 510-514.31 胡运新 , 潘梦秋 , 曾昭龙 , 等 . 丁苯酞软胶囊治疗脑小血管病伴发非痴呆血管性认知功能损害患者的临床研究 J. 现代医院 , 201
19、5, 15(12): 50-52.32 吴伟 , 朱小惠 , 陶华英 , 等 . 非痴呆性血管性认知功能障碍脑梗死患者 rTMS 治疗的临床研究 J. 中华全科医学 , 2015, 13(3): 356-357.（收稿日期 ： 2016-06-07）仁共同携手，加入防治的大家庭，共同参与疾病的管理。共识的发布起到了有理有据，规范管理的作用，将会为进一步提升临床中对 PSCI 的重视，更有效地指导医生对 PSCI 的合理诊治提供一定的指导，为中国 PSCI 领域的临床管理、科学研究起到重要推动作用。参考文献1 Ferri CP1, Prince M, Brayne C, et al. Globa
20、l prevalence of dementia: a Delphi consensus studyJ. Lancet, 2005, 366(9503): 2112-2117.2 Ritter A, Pillai JA. Treatment of Vascular Cognitive ImpairmentJ. Curr Treat Options Neurol, 2015, 17(8): 367. 3 王陇德 . 中国脑卒中防治工作进展报告 EB/OL. (2015-06-24)2016-06-25. http:/ Qu Y, Zhuo L, Li N, et al. Prevalence o
21、f post-stroke cognitive impairment in China: a community-based, cross-sectional studyJ/OL. PLoS One, 2015, doi: 10.1371/journal.pone.0122864. 5 McNabb J. Thomas Willis: the faculties and his two cognitive frameworksJ/OL. Brain Cogn, 2014, doi: 10.1016/j.bandc.2014.08.005. 6 Hachinski VC, Bowler JV.
22、Vascular dementiaJ. Neurology, 1993, 43(10): 2159-2160.7 Ingles JL, Wentzel C, Fisk JD, et al. Neuropsychological predictors of incident dementia in patients with vascular cognitive impairment, without dementiaJ. Stroke, 2002, 33(8): 1999-2002.8 Makin SD, Turpin S, Dennis MS, et al. Cognitive impair
23、ment after lacunar stroke: systematic review and meta-analysis of incidence, prevalence and comparison with other stroke subtypesJ. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2013, 84(8): 893-900.9 Hommel M, Miguel ST, Naegele B, et al. Cognitive determinants of social functioning after a first ever mild to moderate stroke at vocational ageJ. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2009, 80(8): 876-880. 10 Robinson RG, Jorge RE. Post-stroke depression: a reviewJ. Am J Psychiatry, 2016, 173(3): 221-231.（收稿日期 ： 2016-07-04）（上接第 4 页）
