1、STEMI溶栓治疗标准规程,博爱县人民医院心内科 张莹 2018-12-20,概要,溶栓筛查表：包括STEMI确诊条件、溶栓适应症、禁忌症 溶栓知情同意书 溶栓方案：包括溶栓前准备、溶栓药物选择及剂量、用法、监测指标及时机、结果判断、并发症处理预案、溶栓后抗凝治疗方案等 溶栓流程：指引一线医生进行溶栓治疗 流程优化：确保从自行来院或经120入院的STEMI患者能在FMC后30分钟内开始溶栓治疗（FMC-to-N）,溶栓筛查表,STEMI确诊条件1、症状：典型症状：胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛(通常超过1020 min)，可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射；常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等
2、；含硝酸甘油不能完全缓解。注意不典型症状及无痛性心肌梗死(特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者)。 2、心电图表现：早期 ST段弓背向上抬高(呈单向曲线)伴或不伴病理性Q波、R波减低(正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显)；超急期 可表现为异常高大且两支不对称的T波；不明确时 10-30分钟复查；左束支阻滞需结合临床。 3、心肌损伤标志物升高。,溶栓筛查表,最适合溶栓的患者，指出血风险低、症状出现3小时，送达的医院不能行PCI，或送达医院后可能有较长时间的延迟才能进行PCI者 发病12小时，预期FMC至PCI时间延迟120分钟 发病12-24小时仍有进行性缺血性胸痛和至少2个导联st段抬高0
3、.1mV，或者血流动力学不稳定者，仍可考虑溶栓 患者年龄75岁，经慎重权衡心梗血栓/出血利弊仍可考虑减量或半量溶栓治疗,溶栓适应症,溶栓适应症,溶栓禁忌症,绝对禁忌症 1. 脑出血病史 2. 颅内恶性肿瘤 3. 6个月内缺血性卒中或TIA史 4. 可疑或确诊主动脉夹层 5. 呕血、便血等活动性出血 6. 3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤,溶栓筛查表,相对禁忌症 1. 未得到控制的严重高血压 2. 心肺复苏胸外按压持续时间10分钟 3. 3周内进行过大手术或4周内发生过内脏出血 4. 2周内不能进行压迫止血部位的大血管穿刺 5. 感染性心内膜炎 6. 妊娠 7. 活动性消化性溃疡 8. 终
4、末期肿瘤或严重肝肾疾病 9. 痴呆或已知颅内其他颅内病变,禁忌症问诊要点,*是否卒中、半身不遂、脑血管意外病史 *是否有出血性疾病史（呕血、便血、消化道溃疡等内脏出血病史） *是否存在重度高血压（180/110mmHg）、表现有血压剧烈增高波动，血压分布异常伴撕裂样/刀割样疼痛或脉动冲击样疼痛 *是否一个月内的外科手术史 *是否为高龄（75岁） *是否存在恶性肿瘤（尤其颅内肿瘤） *是否存在严重肝肾功能不全 *心梗后是否进行过心肺复苏,溶栓知情同意书,双方签字时间应 精确到分钟,溶栓方案,溶栓前准备 溶栓药物选择及剂量、用法 监测指标及时机 结果判断 并发症处理预案 溶栓后抗凝治疗方案等,溶栓
5、方案,溶栓前准备 急救设备检查：监护仪（心电、血压、血氧）、除颤仪、氧疗设备、起搏器、吸痰器 急救药品：血管活性药、阿托品、抗心律失常药物 口服抗血小板药物 患者的病情和治疗解释、安慰 静脉通道 心电图机,不同溶栓药物的特征,溶栓再通的判断标准,直接判断：根据冠脉造影观察血管再通情况（TIMI分级达到2、3级者表明血管再通） 间接判断： ECG抬高的ST段于2小时内回降50% 胸痛2小时内基本消失 2小时内出现再灌注性心律失常（短暂的加速性室性自主节律，房室或束支传导阻滞突然消失，或下后壁心肌梗死的患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞或低血压状态） 血清CK-MB酶峰提前出现（14小时内）
6、,溶栓后并发症处理预案, 出血 轻度出血：皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等（穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症） 重度出血：大量咯血或消化道大出血，腹膜后出血等引起失血性低血压或休克，需要输血者 危及生命部位的出血：颅内、蛛网膜下腔、纵膈内或心包出血,溶栓后并发症处理预案, 再灌注性心律失常：注意其对血流动力学的影响 “时刻准备着” 当发生恶性心律失常时： 应立即予以非同步直流电除颤（双相波200J，单项波360J），在未恢复有效的自主心脏搏动之前，应坚持持续有效的心脏按压，并给予人工辅助呼吸 予以抗心律失常药物的应用 合并低钾血症时，应积极予以静脉补钾治疗，维持血钾水平4.
7、5mmol/L,溶栓前抗凝肝素化治疗是溶栓前基础治疗,溶栓治疗应在有效的抗凝基础上进行。确诊STEMI应即刻静脉注射普通肝素45U/kg，继以9U/（kgh）持续泵入，溶栓及溶栓后应监测APTT至对照值的1.5-2倍（约50-70秒），通常需维持48小时左右。需强调的是，鉴于STEMI早期病理生理机制和相关药物的药理学作用，早期救治中应首选普通肝素，通常不以低分子肝素替代。,溶栓后抗凝治疗方案,肝素：维持APTT正常对照值的1.5-2倍 低分子肝素,瑞替普酶静脉溶栓流程,1 确诊STEMI 2 排除溶栓禁忌症、了解院外用药情况，避免重复用药 3 口服阿司匹林、氯吡格雷 4 填溶栓筛查表、签溶栓
8、知情同意书 5 100ml生理盐水建立静脉通道（冲管用） 6 静注肝素盐水45U/kg，不能超过4000U（院前应用低分子肝素者，省略此步骤） 7 18mgR-PA+10ml注射用水静推（2min） 8 肝素盐水持续泵入9U/（kgh），每4小时监测血常规+凝血四项，据APTT调整肝素泵入速度，使APTT维持在50-70s，48h后改为低分子肝素皮下注射 9 30min后评价是否再次18mgR-PA+10ml注射用水静推 10 心梗发病后8-18h每2小时查心梗三项，开始溶栓后30min、60min、90min、120min查ECG,溶栓治疗的治疗原则 1.争取首诊至实施溶栓的时间30min 2.首选特异性纤溶酶原激活剂 3.溶栓后3-24小时行冠状动脉造影 4.溶栓失败后应行补救性PCI 5.排除溶栓禁忌症,流程优化,绕行急诊直达溶栓场合 院前溶栓 院前溶栓+绕行非PCI医院直达PCI医院,强调溶栓作为早期再灌注手段的重要性,早：任何时间、任何地点 快：无时间延迟 易：所有医生 廉：价格低廉 好：早期3小时溶栓和PCI的再灌注效果相似第一时间、第一地点、第一速度、第一效果 提高再灌注成功率,时间就是心肌，时间就是生命，争分夺秒与死神赛跑是我们广大医务工作者的神圣职责。,谢谢,
