1、关键词】 骨折随着人口寿命的提高、老龄人口的增加，老年髋部骨折患者越来越多。1990 年全世界即有 1.31107 人发生髋部骨折，有 74,000例死亡与髋部骨折有关，随着人口老龄化的发展，老年髋部骨折将以每年 1%3 的速度递增1。老年人身体各脏器机能下降，免疫功能低下，原有并存疾病，以及各种并发症的影响，髋部骨折后死亡率很高。Deakin 等2调查显示，髋部骨折后 1 年死亡率高达 33。Roberts 等3统计显示，现在老年髋部骨折后 30 d 死亡率为 9.8，1 年死亡率为 30.7。髋部手术后死亡率也很高。2004 年 Parvizi 等4调查显示，髋部成形术后 30 d 死亡率
2、为 2.4。Moran 等5回顾性研究 2660 例老年髋部手术，发现术后 30 d、90 d、1 年的死亡率分别为 9、19 、30。国内的统计资料显示术后 1 年死亡率在 10左右6，7。死亡率的不同可能与手术治疗原则不同有关。总之，老年髋部骨折的死亡率很高，1 年死亡率在 30左右，术后死亡率仍然很高，但手术并没有升高死亡率，而且能够解除疼痛，改善功能，在患者及家属能够接受手术风险的情况下，老年髋部骨折应首选手术治疗。了解患者死亡原因，可以提前做出预测，尽早做出预防。本文将从病人自身因素、医源性因素、社会因素 3 个方面分析老年髋部骨折的死亡原因。1 病人自身因素1.1 年龄、性别患者年
3、龄对髋部骨折死亡率的影响是巨大的。随着年龄增长，全身脏器功能降低，耐受骨折创伤以及手术打击的能力下降，发生心肌梗死、肺炎、尿路感染、肺栓塞等并发症的几率均在增高，死亡率必然增高。Roberts 等3发现，随着年龄增加，髋部骨折患者死亡率急剧升高，例如男性髋部骨折患者 30 d 死亡率 6469 岁组为 4.4，8589 岁为 18.6，90 岁以上患者则升高到 31.4。随着年龄增加髋部手术后死亡率也明显升高，Hans 等8调查发现，与 6579 岁人群相比，80 岁以上的患者关节成形术后心肌梗死的几率升高 2.7 倍，肺部感染的几率升高 3.5 倍，术后昏迷以及尿路感染的几率也有明显增高，死
4、亡率更升高 3.4 倍。百岁以上高龄患者髋部骨折手术后 30 d、6 个月、1 年死亡率分别为 31、50、56 ，明显高于低年龄组患者术后死亡率9。患者年龄应作为髋部骨折患者死亡率的独立检测指标，年龄越大的患者，死亡率越高，需要医护人员越多的关注。老年患者手术风险相对较高，但考虑到手术能解除患者疼痛，提高患者生活质量，年龄不应作为手术禁忌证。老年髋部骨折多发于女性，但男性老年髋部骨折患者死亡率明显高于女性患者3,10。造成这种现象的原因，可能是由于男性患者合并疾病较多，身体素质相对较差；此外，男性患者伤前多有吸烟、酗酒史，这在一定程度上增加了围治疗期并发症的发生率，增加了死亡率。也有可能是由
5、于男性患者预期生存期要短于女性，因为同年龄组非骨折的男性患者死亡率也高于女性2。1.2 日常生活能力、生活习惯骨折前日常生活能力(ADL)代表了患者整体身体状态以及是否罹患严重疾病，代表了患者对创伤以及手术打击的耐受能力，必然对老龄髋部骨折死亡率具有重要影响。吸烟对心肺功能的影响早已得到承认。最近的研究显示，吸烟对手术后伤口愈合具有明显的抑制作用11。体内试验证明，尼古丁能够影响微血管功能，这种影响随患者吸烟时间增长而愈加明显。Johnston 等12研究发现，吸烟能够导致骨质疏松，明显增加髋部骨折危险性，有 18 的髋部骨折与患者吸烟有关，吸烟者出现髋部骨折的时间早，术后并发症率及病死率均高
6、于同龄人。酗酒者容易出现肝脏、肾脏等多器官功能损害，发生酸碱失衡、水电解质紊乱甚至多器官功能衰竭的几率增高，必然导致死亡率升高。酗酒人群发生髋部骨折的几率是非酗酒人群的 2.6 倍，而且术后长期生存率明显降低13。1.3 并存疾病老年患者身体功能下降，常罹患多系统并存疾病。根据国内的统计资料14,7，老年髋部骨折约 75术前患有并存疾病，其中以心脑血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病、泌尿系疾病、水电解质紊乱多见。随着年龄增长，心血管疾病的发病率增加，对应激产生反应的能力明显降低，在骨折创伤以及手术应激状态下容易发生心率失常、心肌梗死、心力衰竭。麻醉、手术对患者造成的打击，以及骨折后疼痛、术后不适、
7、心理压力增大等可引起患者较强的应激反应。患有冠心病的患者非心脏手术围手术期心肌梗死的发生率高达 2.017。水电解质平衡能够明显影响髋部骨折后并发症率及死亡率。Lewis 等15 发现，患者血浆尿素氮浓度能够显著影响骨折后死亡率。如果血浆尿素氮浓度正常或略低，术后 30 d 死亡率为 6.9，而尿素氮浓度高的患者，术后 30 d 死亡率为 11.5。入院后血浆尿素氮可以作为术后 30 d、90 d、1 年、2 年死亡率的一个独立预测指标。若患者血浆尿素氮较高，围手术期及术后康复期应加强护理。患有老年痴呆等认知障碍老龄患者容易发生髋部骨折，老年人认知能力对髋部手术后死亡率具有直接关系。Soder
8、qvist 等16调查发现，利用精神状况评分系统 SSPMSQS(short portable mental status questionnaire score)对患者进行评分检查，如果患者评分4 d 手术组 30 d 死亡率为 10.7，而且 90 d 与 1 年死亡率明显升高。作者认为，伤后 4 d 内手术，死亡率无区别，但伤后 4d 后手术能增加术后死亡率。作者认为，术前应根据患者生理病理情况，利用风险评估系统，例如 PPOSSUM 评分系统对患者进行死亡率评估，如果死亡率较低，则可急诊手术，若手术风险大，应在调整患者状态后尽早手术治疗。2.2 手术方法以往股骨粗隆间骨折多行内固定术治
9、疗，术后 3 周左右，病人可扶双拐下床逐渐负重行走，术后 3 个月若达到临床愈合，便可完全负重行走。股骨颈骨折由于血供差，一般行关节置换术治疗，术后 2 周可扶拐下床行走。也有人认为14 ，高龄髋部骨折多为骨质疏松性骨折，内固定物的把持力不够，内固定术失败率高，应用骨水泥固定人工关节，术后肢体可以马上承重，缩短了拐杖使用时间，人工关节置换应作为老年髋部骨折治疗的首选。Sikand 等21调查发现，排除其他因素影响，老年髋关节囊内非移位性骨折人工关节置换术治疗，相比内固定治疗患者死亡率高，作者认为这与人工关节置换术对患者造成的损伤相对严重有关。Parvizi 等4认为，全髋关节置换术组与半髋关节
10、置换组死亡率无明显区别。笔者认为，髋部骨折手术可以解除患者疼痛，改善患肢功能，提高患者生活质量，在手术风险可以接受的情况下应积极手术治疗。采取何种手术方式与患者自身情况以及术者的熟练程度有关，选择适合患者的、术者熟悉的手术方式，才能降低患者死亡率，不能强求以某一种手术方式治疗髋部骨折。2.3 术后并发症术后并发症是导致患者住院期间及出院后死亡的最重要原因，导致患者死亡的严重并发症依次为心脏事件、肺部感染、肺栓塞、尿路感染22。麻醉、手术及术后不适、体液重新分布都与术后心脏事件有关，体液重新分配对术后心脏事件影响尤为显著。术中失血及伤口暴露体液蒸发导致第三间隙液体进入血管，从而导致心脏负荷明显改
11、变，术后盲目大剂量补液容易引起充血性心力衰竭或心肌缺血。由于老龄患者心肌梗死多为不典型表现，心电图很难解释，而且手术后心肌梗死和心肌缺血多为无痛性，常被术后伤口不适掩盖，更增加了诊断的难度，增加了死亡率。肺部感染是术后常见并发症，与患者呼吸道及肺功能下降，清除能力降低，以及患者并存的慢性气管/支气管炎、肺气肿，患者术后长期卧床、翻身不便等有关，同时，气管插管可造成气管局部损伤也使肺部易受感染。Seymam 等23调查发现肺部感染占老年术后并发症 40，占可预防性死亡的 20。急性肺栓塞是骨科围手术期的急危重症，必须提高认识，早期诊断、早期治疗，才能改善预后，减少病死率24。发生肺栓塞(PE)的
12、危险因素有深静脉血栓(DVT)、心梗合并心房纤颤、下肢损伤、长期卧床、高血压、冠心病、术中扩髓22。脂肪栓塞多为亚临床损害，诊断困难，但可导致患者病情加重，甚至造成患者死亡，临床治疗中应加以关注25。髋部手术需留置导尿管，对患者尿道必然造成损伤，特别是女性尿道的解剖结构原因，使女性患者容易发生尿路感染；术后翻身不便，老龄患者营养状态较差，受压部位容易出现压疮。无论泌尿系统感染还是压疮，严重时均可导致脓毒败血症，水电解质紊乱，导致患者死亡。精神障碍多发生在术后 25 d，可能与高龄、抑郁、低教育水平和术前电解质紊乱有关，与患者功能恢复及病死率相关7。2.4 术后护理术后正确、专业的护理对患者非常
13、重要，好的护理不仅能够减少术后并发症，而且能预防患者出院后再次发生骨折，降低死亡率。住院期间的护理主要是预防出现并发症，例如降低 DVTPE、肺部感染等的发生率。DVTPE 的预防一般可以采用术前、术后少量应用肝素、低分子右旋糖酐、阿司匹林等，作者也采取动静脉泵预防 DVTPE，临床效果正在观察中。患者出院后最主要的就是治疗骨质疏松。治疗骨质疏松，可以提高患者反应能力，增加骨骼、肌肉张力，进而减少再次骨折，降低患者死亡率。Cree 等26调查发现，接受骨质疏松药物治疗，无论是采用激素替代疗法(HRT)，还是应用双磷酸盐(BSP) 、降钙素、选择性雌激素受体调节剂，都能明显降低骨折患者死亡率。骨
14、质疏松治疗应该用于所有髋部骨折患者。3 社会因素患者社会经济地位与骨折后死亡的关系研究较少。Roberts 等3认为在具有较低社会经济地位的、阶层，髋部骨折后 30 d 死亡率是社会经济地位较高的、阶层死亡率的 2.47 倍，1 年死亡率也有明显差别。造成这种现象的原因并不十分清楚，可能与患者平时的营养、卫生医疗状况以及骨折后护理等不同有关。4 小结随着人们寿命的提高，老龄人口的增加，老龄髋部骨折已成为骨科常见疾病，其治疗受到社会越来越多的重视。老龄髋部骨折患者死亡与众多原因有关，患者自身因素、医源性因素、社会因素都对骨折后死亡率造成影响。因此，老年髋部骨折不仅是骨科一个科室的疾病，而是关系内、外科，麻醉科，放射线科，康复等众多科室以及社会工作者的疾患。理论上，有 57髋部骨折后死亡可以避免27。要避免这部分死亡，我们需要做到以下几点： (1)详细了解患者自身情况，决定手术或保守治疗，选择急诊手术或调整状态后及早手术;(2)根据患者情况，结合术者熟练情况，选择内固定术或关节置换术;(3)术后专业的护理，减少并发症;(4)加强出院后管理，治疗骨质疏松;(5)社会共同关注，提高老年人的社会、经济地位
