1、1 / 5限制使用级与特殊使用级抗菌药物使用程序1、患者需要应用限制使用级抗菌药物治疗时，应经具有中级以上专业技术任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用级抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据。2、开具特殊使用级抗菌药物时，首先邀请我院抗菌药物专项整治领导小组认定的至少 2 名会诊人员（名单见下）会诊同意并签字后，完整填写滨州医学院附属医院特殊使用级抗菌药物申请单 （附件 3）执申请单到药房取药。矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔朧碍鳝绢。矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔朧碍鳝绢。特殊使用级抗菌药物会诊人员名单科室 姓名 职称系列感染性疾病科 李云华、丁国锋 医疗呼吸内科 高福泉、张晓荣 医疗
2、重症医学科 王晓芝、郝东、王涛（呼） 医疗内科 张清潭、刘成霞、于文征、陈金波、邱建清 医疗外科 房清敏、李建民、陈强谱、刘明廷、崔光怀、李泽福 医疗儿科 贾秀红、吴福玲、李建厂、刘秀香、朱淑霞 医疗药学部 魏传梅、高新富 药学3、临床医师应用特殊使用级抗菌药物，需在病程记录中记录应用该类抗菌药物的原因(需副主任医师以上人员签名） 。聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸測樅锯鳗鲮。聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸測樅锯鳗鲮。4、紧急情况下，医师可以经过有资质的医师授权越级使用抗菌药物，但仅限于 1 天用量，并应填写越级使用授权登记表 （附件 4） ，若使用特殊使用级抗菌药物，事后及时补报有关材料。残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟
3、婭骒東戇鳖納。残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟婭骒東戇鳖納。附件 1 滨州医学院附属医院特殊使用级抗菌药物使用程序流程图附件 2 滨州医学院附属医院越级使用抗菌药物流程附件 3 滨州医学院附属医院特殊使用级抗菌药物申请单附件 4 滨州医学院附属医院抗菌药物越级使用授权登记表附件 5 滨州医学院附属医院抗菌药物临床应用分级管理目录（2012 年版）附件 1特殊使用级抗菌药物使用程序流程图患者病情需用特殊使用级抗菌药物（应具有严格临床用药指征或确凿依据）抗菌药物领导小组指定的专家组（其中 2 人）会诊并填写会诊单副高级职称以上的医师填写特殊使用级抗菌药物申请单，并由会诊专家签字副高级职称以上的医师开具医嘱执特
4、殊使用级抗菌药物申请单到药房取药药房留存申请单并发药2 / 5附件 2滨州医学院附属医院越级使用抗菌药物流程附件 3 滨州医学院附属医院特殊使用级抗菌药物申请单申请时间：基本情况 科别：病区：患者姓名住院号：诊断 1、 2、 3、用药目的 治疗预防过敏史青霉素类头孢菌素类-内酰胺酶抑制剂氨基糖苷类四环素类大环内酯类喹诺酮类磺胺类其他部位：_ 寒战：有 无T:_院内获得性感染：是否感染情况白细胞 WBC:_109/L 中性粒细胞（NEUT% ） %其他情况高龄有影响感染治疗的基础疾病 90 天内用过抗菌药物特殊情况：已做 检出：菌病原学检查未做结果 未检出敏感药物：药物通用名称：选择理由：药物品
5、种联用药物通用名：联用理由：单次剂量:_st qd bid tidqid 其他：使用方法po im iv ivdrip紧急情况下，因患者病情需要，值班医师需越级开具抗菌药物经有资质的上级医师电话、书面或其他方式授权值班医师填写抗菌药物越级使用授权登记表值班医师开具 1 日量用药医嘱取药患者如需继续使用特殊级抗菌药物，按特殊使用级抗菌药物使用流程图3 / 5使用时间 24h 48h 72h 96h 5 天6 天申请医师医师签名：专家组审核意见意见：专家签名：日期：注：请在病程中记录特殊使用级抗菌药物的使用情况与使用原因；请具有高级专业技术职务任职资格的医师开具医嘱；紧急情况下需越级使用的，不得超
6、过 1 日用量。附件 4滨州医学院附属医院抗菌药物越级使用授权登记表申请时间：申请用量：仅限 1 日用量基本情况 科别：病区：患者姓名住院号：诊断 1、2、 3、用药目的 治疗预防过敏史青霉素类头孢菌素类-内酰胺酶抑制剂氨基糖苷类四环素类大环内酯类喹诺酮类磺胺类其他部位：_ 寒战：有 无T:_院内获得性感染：是否感染情况白细胞 WBC:_109/L 中性粒细胞（NEUT% ）%其他情况高龄有影响感染治疗的基础疾病 90 天内用过抗菌药物特殊情况：已做 检出：菌病原学检查未做结果 未检出敏感药物：药物通用名称 1、 2、药物规格：3、抗菌药物级别限制级 特殊级选择理由：药物品种联用药物通用名：联
7、用理由：单次剂量:_ st qd bid tidqid 其他：使用方法po im iv ivdrip4 / 5授权方式 电话口头 书面 其他上级医师姓名/职称 （若书面授权请本人签名）申请医师/职称医师签名：日期：注：请在病程中记录抗菌药物的使用情况与使用原因；紧急情况下需越级使用的，不得超过 1 日用量。附件 5滨州医学院附属医院抗菌药物临床应用分级管理目录（2012 年版）分 类 非限制使用级 限制使用级 特殊使用级四环素类 多西环素氯霉素类 氯霉素广谱青霉素 阿莫西林、哌拉西林 美洛西林对青霉素酶不稳定的青霉素类青霉素、苄星青霉素青霉素类复方制剂（-内酰胺酶抑制剂）阿莫西林/克拉维酸哌拉
8、西林/他唑巴坦第一代头孢菌素类头孢氨苄、头孢唑林、 头孢硫脒第二代头孢菌素类 头孢呋辛（酯） 头孢替安第三代头孢菌素类 头孢曲松头孢噻肟、头孢他啶、头孢克肟、头孢哌酮/舒巴坦第四代头孢菌素类 头孢吡肟其他 内酰胺类 头孢米诺 氨曲南碳青霉烯类 美罗培南、亚胺培南/西司他丁磺胺类和甲氧苄啶 复方磺胺甲噁唑大环内酯类 红霉素、阿奇霉素（口服） 阿奇霉素（注射）5 / 5、罗红霉素、克拉霉素林可酰胺类 克林霉素氨基糖苷类 庆大霉素、阿米卡星喹诺酮类环丙沙星、左氧氟沙星、吡哌酸莫西沙星糖肽类 万古霉素、替考拉宁咪唑衍生物甲硝唑、替硝唑、奥硝唑其它抗菌药物 利福平、利福霉素 利奈唑胺抗真菌药制霉菌素、特比萘芬氟康唑（口服） 、氟康唑（注射） 、伏立康唑（口服）伏立康唑（注射） 、卡泊芬净、两性霉素B注：本目录所列抗菌药物只包括全身作用的抗菌药物（含抗真菌药物)。不包括抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药。酽锕极額閉镇桧猪訣锥顧荭钯詢鳕驄。酽锕极額閉镇桧猪訣锥顧荭钯詢鳕驄。
