1、第18章 医疗与护理文件,冯先琼 教授四川大学华西护理学院,2018/5/9,2,了解： 病历的排列顺序。熟悉： 医疗与护理文件的管理。掌握： 1. 医疗与护理文件记录的意义与原则。 2. 医疗与护理文件的书写。,学习目标,2018/5/9,3,医疗与护理文件的记录和管理 记录 管理 医疗与护理文件的书写 体温单 医嘱单 交班报告等 计算机在医嘱处理中的应用,教学内容,案例 1,某科在对一位危重病人的抢救过程中，护士在执行了抢救给药20%甘露醇250ML快速静脉滴注后，没有及时填写医嘱执行时间，病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有输进去。,案例 2,护士给患者进行破伤风抗毒素（TAT
2、）的脱敏注射治疗，在注射到第二剂时患者突然死亡，而护士未就脱敏注射过程和病人的反应等进行详细记录，病人将医院告上法庭，医院败诉。,案例 3,某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为此病人溃疡表浅，不是灌肠的禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压力、量以及病人的反应等。结果，此病人于灌肠数天后出现了溃疡穿孔、肠瘘，患者上访肠瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护理记录，护士操作没有问题。这是护士保护自我的正面例子。,2018/5/9,7,概 述,医疗文件: 疾病的发生、诊断、治疗、发展及转归的全过程。护理文件： 对患者进行病情观察和实施
3、护理措施的原始文字记载。* 医疗护理文件是医院和患者重要的档案资料，也是教学、科研、管理和法律的重要资料。,2018/5/9,8,医疗与护理文件,内 容病历医嘱单体温单护理记录单病室交班报告特别护理记录单其它：会诊记录、病程记录、检验报告单等.,2018/5/9,9, 提供信息 提供教学和科研资料 提供评价依据 提供法律依据,第一节 医疗与护理文件的记录和管理,一、记录的意义,2018/5/9,10,及时 in time 准确 correct 完整 complete 简要 concise 清晰 clear,二、记录的原则,2018/5/9,11,及时：保证记录的时效性，维持最新资料。 在抢救结
4、束后6小时内据实补记,并注明抢救完成的时间和补记时间.准确：指记录内容必须在时间、内容及可靠程度 上真实、无误。 有书写错误,应在错误字词上划线删除或修改,并签名,二、记录的原则,2018/5/9,12,准确： * 客观测量：对患者的主诉和行为进行详细、真实、客观的描述 * 用词准确 避免以下不准确的记录： * 伤口大量渗出 * 记录的出入量是由病人或陪护提供 * 5秒钟测得病人的每分钟脉搏、呼吸次数 * 病人诉有压痛和反跳痛,二、记录的原则(续),2018/5/9,13,完整: 眉栏、页码须填写完整。 各项记录按要求逐项填写，避免遗漏。 记录应连续，不留空白。 每项记录后签全名。 特殊情况:
5、应详细记录、及时汇报和交接班。,二、记录的原则(续),2018/5/9,14,简要：记录内容应尽量简洁、流畅、 重点突出。 清晰：白班用蓝色钢笔，夜班用红色钢笔 不得涂改、剪贴和滥用简化字。,二、记录的原则(续),2018/5/9,15,三、医疗与护理文件的管理（一）管理要求1. 各种护理文件按规定放置，记录和使用后必 须放回原处。2. 必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整， 防止污染、破损、拆散、丢失。3. 病人及家属不得随意翻阅医疗和护理文件资 料，不得擅自将医疗护理文件带出病区。,2018/5/9,16,4. 医疗与护理文件应妥善保存。各种文件记录的保存期限以有关卫生部门规定为准。5.
6、病人、家属、代理人及保险机构有权复印或复制有关的医疗护理文件。6.发生医疗事故纠纷时，医疗护理文件记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的资料可以是复印件，由医疗机构质量监控部门保管。,2018/5/9,17,各种文件记录的保存期限：体温单、医嘱单、特别护理记录单随病历放 置，病人出院后送病案室长期保存。门、急诊病历档案的保存时间，自患者最后一 次就诊之日起不少于15年。病区交班报告本由病室保存1年，医嘱本保存2年，以备查阅。,2018/5/9,18,（二）病历的排列顺序 住院期间病历排列顺序： 体温单 医嘱单 入院病历及入院记录 会诊记录 病程记录 病史及体格检查 各种检查报告 护理
7、记录单 长期医嘱单 门、急诊病历 住院病历首页,2018/5/9,19,（二）病历的排列顺序出院（转科、死亡）后病历排列顺序 住院病历首页 体温单 出院或死亡记录 医嘱单 入院病历及入院记录病史及体格检查 护理记录文件各种检验和检查报告,2018/5/9,20,护理记录中常见的问题,护理记录的内容与医疗记录不吻合，如病人死亡时间的不一致护理记录不及时，如十天半月不记录记录缺乏连续性：如病人入院带入压疮，但压疮的进展和处理无记录记录不全或错误,如将左写成右，将双侧写成单侧病情变化时：报告了医生未作记录，或者没有处理的记录署名的问题：署名不清、代签名等涂改的问题护士主观判断问题：如病人血压高，血糖
8、低，不合作等,2018/5/9,21,第二节 医疗与护理文件的书写,一、体温单二、医嘱单三、出入液量记录单四、特别护理记录单五、病室交班报告六、护理病历,2018/5/9,22,一、体温单,用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入院、 手术、分娩、转科或死亡时间，大便、小便、出入量、血压、体重等。住院期间体温单排列在病历的最前面。出院病历体温单排在最后面。,2018/5/9,24,一、体温单 （一）眉栏 用蓝色或黑色钢笔填写眉栏各项：姓名、 科别、病室、床号、住院号、入院日期、 患病日数等。 用红色钢笔填写：手术（分娩）后日数。,2018/5/9,25,（二）4042 横线之间 用红色
9、钢笔在4042间相应时间栏内填写入院时间、分娩时间、死亡时间、手术、转科、出院等时间。用中文的24小时制记录。,2018/5/9,四川大学华西护理学院,26,体温单,2018/5/9,27,（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制体温曲线的绘制 一般口腔温度以蓝点“”表示；腋下温度以“” 表示直肠温度以蓝圈“o”表示。用蓝线相连 体温不升，在35处划一蓝点“”和蓝箭头 物理降温体温：半小时后测量的体温用红“o”划 在降温前同一纵格内，用红虚线相连。下次测得的 温度仍用蓝线与降温前温度相连。,2018/5/9,28,核实体温：核实无误后在原体温符号上方用蓝笔写上一小英文字母“v”(verified，核实
10、)未测体温的标记：在体温单4042横线之间用红笔在相应时间纵格内填写“拒测”、“外出”或“请假” 等；前后两次体温断开不相连Q2h体温：记录在q2h体温专用单/病情记录单上,体温曲线的绘制,2018/5/9,29,脉率以红点“”表示，相邻的以红线相连心率以红圈“o”表示，相邻心率用红线相连脉搏与体温重叠：应先划体温，再用红圈划脉搏脉搏短绌：脉搏与心率两曲线间用红笔划直线填满,脉搏曲线的绘制,2018/5/9,30,呼吸用蓝“” 将实际测量的呼吸次数，用蓝笔绘制于体温单相 应时间格内，相邻的呼吸用蓝线相连，在相同两 次呼吸间可不连线 呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸蓝“ ”,再用红 笔在其外划红圈“o
11、”,呼吸曲线的绘制,2018/5/9,31,体温单,2018/5/9,32,用阿拉伯数字记录，免写计量单位 大便次数：记前一日的大便次数，大便失禁记 “”，灌肠符号用“E”表示，1/E、4/2E 尿量：记前一日的总量，导尿“C”、小便失禁“” 出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量， 分母为入量。,（四）体温单底栏填写,2018/5/9,33,（四）底栏填写 体重：计Kg，新入院应记，每周记录一次 血压：计mmHg(kPa)，新入院病人记录，住院病人 每周至少记录一次，一日内连续测量血压，则上 午写在前半格内，下午写在后半格内，术前血压 写在前面，术后血压写在后面。 其他：作为机动 页码：逐
12、页填写,2018/5/9,34,二、医嘱单 医嘱是医生根据患者病情的需要，为达到诊治目的而拟订的书面嘱咐，由医护人员共同执行；是护士执行治疗等工作的重要依据，也是护士完成医嘱前后的核查依据。 医嘱包含的内容： 日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。药物使用剂量、途径与时间,2018/5/9,35,（一）与医嘱相关的表格 1. 医嘱记录单：诊疗过程和执行医嘱的依据。2. 各种执行卡/单：方便治疗和护理的实施。3. 长期医嘱执行单：护士执行长期医嘱的记录。（二）医嘱种类 长期医嘱 临时医嘱 备用医嘱,2018/5/9,36,长
13、期医嘱: 有效时间在24小时以上,至医生注明 停止后医嘱方才失效临时医嘱: 有效时间在24小时以内,短时间内 执行，一般只执行一次。 有的需 立即执行（st），有的需在限定 时间内执行（如会诊、手术、检查）,2018/5/9,37,备用医嘱 长期备用医嘱（prn）:有效时间在24小时以上,必 要时用，由医生注明停止日 期后，医嘱方才失效。临时备用医嘱（sos）: 12小时内有效，必要时用， 过期未执行则失效。,2018/5/9,38,二、医嘱单（三）医嘱的处理 长期医嘱 临时医嘱 备用医嘱 停止医嘱 重整医嘱,2018/5/9,39,长期医嘱的处理方法 医生开写长期医嘱，注明日期和时间，并签名
14、。 护士将长期医嘱分类转抄至各种执行单上，注明执 行的具体时间并签名。 护士执行医嘱后应在执行单上注明执行时间并签名。,2018/5/9,四川大学华西护理学院,40,长期医嘱,2018/5/9,41,临时医嘱的处理方法 医生开写临时医嘱于临时医嘱单上，注明日期和 时间，并签上全名。 需立即执行的医嘱，护士执行后，必须注明执行 时间并签上全名。 有限定执行时间的临时医嘱，护士应及时转抄至 临时治疗本或交班记录本上。会诊、手术、检查 等各种申请单应及时送到相应科室。,2018/5/9,四川大学华西护理学院,42,临时医嘱,2018/5/9,43,备用医嘱的处理：长期备用医嘱（PRN）：由医生开写在
15、长期医嘱单上，必须注明执行时间。护士每次执行后，在临时医嘱单内记录执行时间并签全名，以供下一班参考。 临时备用医嘱(SOS)：由医生开写在临时医嘱单上，12h内有效。若过时未执行，则由护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用”二字。,2018/5/9,四川大学华西护理学院,44,临时备用医嘱,2018/5/9,四川大学华西护理学院,45,临时备用医嘱,2018/5/9,46,停止医嘱的处理 把相应执行单上的有关项目注销，同时注明停止日期和时间。 在医嘱单的原有医嘱后，填写停止日期、时间，最后在执行者栏内签全名。,2018/5/9,47,停长期医嘱,2018/5/9,四川大学华西护理学院,48,重整医嘱
16、处理在原医嘱最后一行下划一红横线，并用红笔写“重整医嘱”，再将红线以上有效的长期医嘱，按 序抄于红线下，核对无误后签上全名。当患者手术、分娩、或转科后需重整医嘱，由医生在原医嘱最后一项下面划一红横线，并用红笔写“术后医嘱”、“转入医嘱”等，然后再开写新医嘱，红线以上的医嘱自行停止。医生重整医嘱后，由当班护士核对无误后才能执行并签上全名。,2018/5/9,49,医嘱须医生签名后方为有效，一般不执行口头医嘱！处理医嘱时，应先急后缓（先临时、后长期）。对有疑问的医嘱，须核对清楚后方能执行。医嘱须每班、每日、每周查对，签全名。需下一班执行的临时医嘱要交班，并记录。不需执行的医嘱，不得贴盖、涂改，由医
17、生用红笔在相应栏内写上“取消”，并用蓝笔签名。,关于医嘱单的注意事项,2018/5/9,50,口头医嘱执行制度,口头医嘱必须是在危急重症患者实施紧急抢救情况下方可使用在危重患者抢救过程中，医生下达口头医嘱时必须清晰说出药物的名称、剂量、用药途径，护士执行时需大声复述一遍，双方确认无误后方可执行，并暂时保留用过的空安瓶抢救结束后医生依据抢救用药记录及保留的空安瓶及时补开医嘱,2018/5/9,51,练习：判断医嘱的类型,青霉素 80万单位,im, QD丹参片 2# PO, Tid开塞露 1支，肛注，st杜冷丁50mg,im, Q12h,PRN5%GS 500ml+ Vitmin C 2g ivg
18、tt QD,2018/5/9,52,三、出入液量记录单1.每日摄入量：包括每日的饮水量、食物中的含水量、 输液量、输血量等。2.每日排出量：主要为尿量，此外其他途径的排出液，如大便量、呕吐物量、咯出物量（咯血、咯痰）、出血量、引流量、创面渗液量等，也应作为排出量加以测量和记录。除大便记录次数外，液体以ml为单位记录。,2018/5/9,53,（二）记录方法1.用蓝钢笔填写眉栏各项；2.日间7时至19时用蓝笔记录，夜间19时至次晨7时用红笔记录；3.记录同一时间的摄入量和排出量，在同一横格上开始记录；对于不同时间的摄入量和排出量，应各自另起一行记录；4.12h或24h就患者的出入量做一次小结或总
19、结。,2018/5/9,54,四、特别护理记录单,2018/5/9,55,四、特别护理记录单 （一）记录内容 患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量、病情动态、护理措施、用药情况、药物治疗效果及反应等。,2018/5/9,56,（二）记录方法1.用蓝钢笔填写眉栏各项；2.日间7时至19时用蓝笔记录，夜间19时至次晨7时 用红笔记录；3.及时准确地记录患者的生命体征、出入量等；4.详细记录患者的病情变化，治疗、护理措施以及效 果，并签上全名；5.12h或24h患者的总出入量、病情、治疗护理做小结 或总结。12h小结用蓝笔书写，24h总结用红笔书写。6.患者出院或死亡后，特别护理记录单应
20、随病历保存。,57,五、病室交班报告,2018/5/9,58,五、病室交班报告 （一）交班内容1.出院、转出、死亡患者：说明离开时间，转出患者注明转何院何科，死亡者注明抢救时间与死亡时间2.新入院或转入的病人：入科时间，病人主诉发病经过和主要症状、体征，有无过敏史，给予的治疗和护理措施及效果等。,2018/5/9,59,3.危重患者：生命体征、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施及其效果等。4.手术患者：准备手术的患者应写明术前准备和术前用药情况等。当天手术患者需写明麻醉种类，手术名称及过程，麻醉清醒时间，回病房后的生命体征、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况。,2018/5/9,60,5.
21、 产妇：产式、胎次、产程、分娩时间、会阴切口及恶露情况。6. 老年、小儿和生活不能自理的病人：生活护理情况，如口腔护理、褥疮护理及饮食护理。7. 其他：心理状态;睡眠情况;治疗效果;药物反应和需要重点观察项目; 注意事项及完成的事项。,2018/5/9,61,（二）书写顺序1.填写栏目所列的各项 2.根据下列顺序，按床号先后书写（1）先填写当日离开病区的患者（2）再填写当日进入病区的患者 （3）最后写本班重点患者：即手术、分娩、重危 及有异常情况的患者。,2018/5/9,62,（三）书写要求1.在经常巡视和了解病情的基础上书写；2.书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出；3.字迹清楚、不得
22、随意涂改，日间用蓝钢笔书写， 夜间用红钢笔书写；4.先写姓名、床号、诊断；后报告生命体征，并注 明时间；再简要记录病情、治疗和护理；,2018/5/9,63,5.对新入院、转入、手术、分娩病人，在诊断的右下方分别用红笔注明“新” “转入” “手术” “分娩”，危重病人做红色标记 “*” 或 “危”；6.写完后注明页数并签名；7.护士长应每班检查，符合质量后签全名。,2018/5/9,64,（一）主要内容 入院评估表 住院评估表 护理计划单 护理记录单 健康教育计划,六、护理病历,2018/5/9,65,（一）入院评估表 用于对新入院患者进行的初步护理评 估，并通过评估找出患者的健康问题，确立护
23、理诊断。 主要内容包括患者的一般资料、现在健康状况、既往健康状况、心理状况、社会状况等。,2018/5/9,66,（二）住院评估表 及时、全面掌握患者病情的动态变化，护士应对其分管的患者视病情每班、每天或数天进行评估。,2018/5/9,67,（三）护理计划单 是护理人员对患者实施整体护理的具体方案。 包括护理诊断、护理目标、护理措施和效果评价等。,2018/5/9,四川大学华西护理学院,68,护理计划单,2018/5/9,69,（四）护理记录单1.是护士运用护理程序为患者解决问题的记录。2.包括患者的护理诊断问题、护士所采取的护理措施和执行措施后的效果等。3.常采记录格式有两种： （1）PI
24、O格式 （2）SOAPE格式,2018/5/9,70,（五）健康教育计划单1.是为恢复和促进患者健康，而制定和实施帮助 患者掌握健康知识的学习计划与技能训练计划2.包括：(1)住院期间的健康教育计划 (2)出院指导,2018/5/9,71,健康教育计划内容： 入院须知、病区环境介绍、医务人员介绍 疾病的诱发因素、发生与发展过程 可采取的治疗护理方案 有关检查的目的及注意事项 饮食与活动的注意事项 疾病的预防及康复措施,2018/5/9,72,出院指导内容： 内容：活动、饮食、服药、 伤口护理、复诊 方式：讲解、示范、模拟、 提供书面或视听教材,2018/5/9,73,计算机在医嘱中的应用,医嘱
25、信息库的建立医嘱的录入医嘱的处理提取医嘱核对医嘱执行医嘱医嘱的查对每班查、每日查、每周查医嘱处理的监控,2018/5/9,74,计算机应用的优点与不足,优点：缓解工作压力，节省人力、物资责任到人，减少差错的发生提高工作透明度，改善护患关系利于医疗护理文件的整理和保护不足人力物力准备信息系统的维护,2018/5/9,75,2018/5/9,76,2018/5/9,四川大学华西护理学院,77,掌中宝 终端执行（PDA）,2018/5/9,四川大学华西护理学院,78,2018/5/9,79,2018/5/9,80,2018/5/9,四川大学华西护理学院,81,2018/5/9,82,2018/5/9,83,2018/5/9,84,小结,医疗与护理文件的记录和管理 原则、意义、管理医疗与护理文件的书写 体温单、医嘱单、出入液量记录单、特别护理记录单、病室交班报告、护理病历,2018/5/9,85,
