1、第一附属医院,大连医科大学附属第一医院,麻醉科,第一附属医院,第七章 麻醉,第一附属医院,第一节 绪论 第二节 麻醉前准备 第三节 全身麻醉 第六节 麻醉期间的监测,下面综合介绍：,第一附属医院,第一附属医院,第一附属医院,第一附属医院,第一附属医院,第一附属医院,麻醉的方式,全身麻醉： 静脉全身麻醉、吸入全身麻醉、 复合全身麻醉 椎管内麻醉：蛛网膜下腔阻滞、硬膜外阻滞（骶管） 局部麻醉：局部浸润、表面麻醉、神经丛阻滞 区域静脉麻醉 麻醉性监护 基础麻醉 术后镇痛,第一附属医院,全身麻醉实施步骤 术前访视：病情检查估计，术前准备情况 麻醉计划 麻醉准备，术前药 麻醉诱导 肌松、气管插管 麻醉维
2、持：提供良好手术条件，维持病人生 理状态平稳，控制应激反应 不同水平监测 术中病人状态的密切观察，处理 麻醉恢复 术后止痛,1. 病情估计，术前准备,3. 术前用药,7.不同水平监测,第一附属医院,ASA病情分级和围手术期死亡率,第一附属医院,营养不良 贫血 血容量不足 心衰 高血压 高血糖,术前准备,（一）纠正病理状态,第一附属医院,（一）纠正病理状态,术前准备,（四）麻醉设备、药品的准备,（二）精神状态准备,（三）胃肠道准备,禁食12小时，禁饮4小时,第一附属医院,术前用药,目的： 消除病人紧张、焦虑 对围术期的不良刺激产生遗忘 提高病人的痛阈 减少呼吸道分泌 消除不良反射,第一附属医院,
3、全麻四大要素,意识消失 止痛 肌松 反射抑制,第一附属医院,麻醉监测（循环）,ECG及ECG自动分析 无创自动血压及有创血压 心输出量、中心静脉压、肺动脉契压,第一附属医院,第一附属医院,第一附属医院,呼吸容量 通气压力 呼、吸气体浓度（O2、CO2） 血气分析 无创血氧饱和度,麻醉监测（呼吸）,第一附属医院,诱发电位 脑电双频谱 麻醉药浓度,麻醉监测（麻醉深度）,第一附属医院,高技术的监测仪器可为麻醉中维持病人生理功能提供重要的依据，使越来越多的危重病人能在麻醉下安全接受手术治疗。 但医务人员直接观察病人的基本方法手段仍具有不可替代的作用。,第一附属医院,缺O2的表现,呼吸增快 心率增快 紫
4、绀,第一附属医院,呼吸深快 血压升高 心率增快 面部潮红,CO2蓄积的早期表现,第一附属医院,血容量不足的表现,血压降低 脉压小 心率增快 尿量少,第一附属医院,神经反射引起的血压降低，常伴有心动过缓,第一附属医院,麻醉医师特殊技能,呼吸管理 循环管理 水电解质管理 镇痛及镇静 生命体征密切监测 紧急处理的素质,第一附属医院,麻醉的领域,手术室：各外科 ICU 心肺脑复苏 疼痛管理 其它：小儿作CT或MRI或其它有创检查、心导管、脑导管、介入治疗、人流、无痛分娩、电休克 基础研究,第一附属医院,第一节 绪论 第二节 麻醉前准备 第三节 全身麻醉 第六节 麻醉期间的监测,前面综合介绍的是：,第一
5、附属医院,第四节 局部麻醉,下面介绍：,第一附属医院,局麻药的分子结构,第一附属医院,第一附属医院,第一附属医院,细轴突,粗轴突,麻醉药,第一附属医院,第一附属医院,影响局麻药作用的因素,脂溶性：影响药物作用强度，低脂溶性的需要用高浓度，反之用低浓度。 蛋白结合：影响药物作用时间。 pka：影响药物起效时间，低pka起效快 对血管平滑肌的作用：影响给药部位的药物吸收率，间接影响作用强度及时间,第一附属医院,脂溶性与阻滞强度的关系 脂溶性越大，阻滞强度越大,第一附属医院,蛋白结合与药物作用时间的关系 蛋白结合越大，药物作用时间越长,第一附属医院,蛋白结合率与作用时间的关系,第一附属医院,Pka与
6、药物起效时间的关系 低pka起效快,第一附属医院,局麻药对血管平滑肌的双相作用,低浓度血管收缩 高浓度血管扩张,第一附属医院,感觉/运动阻滞差异问题,布比卡因,丁卡因,第一附属医院,影响局麻药作用的非药理因素,给药剂量（起效、强度、作用时间、毒性） 添加血管收缩药 注射部位 合剂,第一附属医院,1. 麻药的剂量 剂量，起效时间，作用时间，阻滞程度。 增加剂量可通过增加药物容量或浓度来达到。容量增加还会增加阻滞范围。,第一附属医院,剂量=浓度容量,第一附属医院,浓度主要增加作用强度 容量主要增加阻滞区域,第一附属医院,2. 添加血管收缩药（肾上腺素）以降低血管对局麻药的吸收率，使更多药物分子能与
7、神经接触，从而增加药物强度及作用时间，同时也是药物误注入血管内的标记物。,第一附属医院,局麻药中加入肾上腺素的目的,增加阻滞时间 降低血药浓度，从而降低毒性 降低手术部位渗血,第一附属医院,最佳肾上腺素浓度： 1：20万（5g/ml）,第一附属医院,增加局麻药剂量 及加入血管收缩药的效应,第一附属医院,3.不同注射部位 使局麻药作用时间有很大不同,布比卡因可有2-12小时的变化幅度 利多卡因作用时间1-3小时不等,第一附属医院,起效最快但作用时间最短的部位是蛛网膜下腔注药及皮下注药。 臂丛部位起效最慢，作用时间最长。,第一附属医院,4. 局麻药的碳酸性及pH调节问题,第一附属医院,5. 局麻药
8、合剂,第一附属医院,6. 妊娠的影响 妊娠使硬膜外及蛛网膜下腔局麻药的扩张增大。,第一附属医院,药代动力学,局麻药血中浓度取决于注入量、注射部位、吸收率、组织分布率、生物降解率、药物排泄率。 与病人有关的因素包括年龄、心血管状态、肝功能、血药浓度。,第一附属医院,吸收：肋间阻滞血药浓度最高，依次为腰部硬膜外、臂丛、皮下。吸收大小与给药量、肾上腺素应用有关。利多卡因吸收最快。 病人年龄：静脉给予利多卡因，20多岁的病人半衰期平均80分钟，60多岁为140分钟。 肝功能：肝病患者、充血性心衰患者局麻药半衰期延长。,第一附属医院,酰胺类局麻药相当稳定，在肝脏被酶降解 脂类局麻药由血浆中假性胆碱酯酶水
9、解,第一附属医院,不同局麻技术局麻药的选择,第一附属医院,浸润麻醉常用局麻药,第一附属医院,神经阻滞常用局麻药,第一附属医院,硬膜外麻醉常用局麻药,第一附属医院,局麻药的毒性,第一附属医院,毒性表现：,心血管系统 中枢神经系统（更敏感）,第一附属医院,过敏反映主要见于脂类局麻药,第一附属医院,中枢神经系统毒性,首先表现头晕目眩、视觉听觉障碍，如重影、耳鸣。体征上表现出兴奋、面部及远端肢体肌肉震颤，最后出现全身惊厥，强直性痉挛。,第一附属医院,但如果快速静脉给予足够大剂量局麻药，则全身兴奋的体征出现很短暂，病人一抽马上过度到中枢抑制，呼吸停止。,第一附属医院,中枢毒性是局麻药作用于大脑皮质的结果
10、。 一般局麻药强度与中枢毒性是正相关关系。如布比卡因强度比普鲁卡因大8倍，所以引起惊厥所需血药浓度布比卡因要比普鲁卡因小8倍。,第一附属医院,注药速率，血药水平升高的速率也影响局麻药的毒性。如按10mg/分输注利多卡因，当给了236mg时，血药浓度达3g/ml水平，病人发生惊厥；如果按20mg/分输注，当给了161mg时，血药浓度达2g/ml，病人就出现惊厥。,第一附属医院,机体酸碱平衡状况也显著影响局麻药的中枢系统毒性。PaCO2增加，使惊厥的阈值降低。,第一附属医院,心血管系统毒性：,局麻药直接作用,血管,心脏,第一附属医院,直接抑制心脏作用：,局麻药,Purkinje 纤维,心肌,去极化
11、,第一附属医院,不同局麻药对心肌收缩力的影响,第一附属医院,ECG表现为PR间隔及QRS复合波增宽。严重情况下窦性心动过缓，窦性停搏。,第一附属医院,局麻药中毒对外周血管主要是直接扩张作用,第一附属医院,局麻药中毒的表现,第一附属医院,布比卡因作用最强， 恢复最慢。,第一附属医院,布比卡因的心脏毒性比利多卡因强表现在以下方面：,产生不可逆心血管虚脱（CC）所需用量与产生CNS（惊厥）所需用量的比，即CC/CNS，布比卡因大大低于利多卡因。 布比卡因进入血管量多时可产生室颤，而利多卡因不会。 妊娠病人对布比卡因的心脏毒性更敏感。 布比卡因产生心血管虚脱复苏更困难。 酸中毒及低氧血症显著强化布比卡
12、因的心脏毒性。,第一附属医院,CC/CNS 比,第一附属医院,变态样反应,普鲁卡因可产生变态样反应，约30%病人普鲁卡因皮试可为阳性。一般发生全身过敏反应的很少。,第一附属医院,局部组织毒性,临床应用的局麻药很少对局部神经产生损伤。但高浓度或复合其它药物可产生局部损伤。,第一附属医院,局麻中毒原因,过量 技术错误 熟练及谨慎的操作者很少发生局麻药中毒事故,第一附属医院,毒性的预防,用量 不注进血管,第一附属医院,处理：,惊厥抽搐进行镇静处理 意识消失的保持呼吸道通畅，用O2进行辅助呼吸 低血压的用多巴胺或肾上腺素升压 心率慢的用阿托品 心跳停止的进入心肺复苏程序,第一附属医院,局麻方法 - 神
13、经阻滞（臂丛）,第一附属医院,第一附属医院,第一附属医院,第五节 椎管内麻醉,第一附属医院,相对于外周神经干阻滞，椎管内麻醉属一种（低位）中枢性神经元阻滞。椎管内给药后产生交感、感觉、运动阻滞。,第一附属医院,棘上韧带,棘间韧带,黄韧带,硬膜外腔（脂肪、静脉丛）,硬脊膜,蛛网膜下腔,脊髓,第一附属医院,第一附属医院,椎管内阻滞,脊髓麻醉（蛛网膜下腔阻滞）,硬膜外阻滞（骶管阻滞）,第一附属医院,硬膜外阻滞现不只用来为手术止痛，还可利用其扩血管作用治疗肺水肿、冠心病、控制性低血压、术后止痛、癌症疼痛治疗。,第一附属医院,硬膜外间隙：,从黄韧带到硬脊膜 C5=1.0-1.5mm T6=2.5-3.0
14、mm L2=5.0-6.0mm,第一附属医院,蛛网膜下腔阻滞与硬膜外阻滞 在药理学方面的差异,注射部位不同决定给药剂量，给药容量及给药浓度的不同。 药物在蛛网膜下腔的分布主要受脑脊液影响。 药物在硬膜外的分布主要受给药容量的影响。 两者药物用量有10-20倍差异。 药物毒性反应在蛛网膜下腔阻滞很少，而对硬膜外是主要的副作用。 蛛网膜下腔起效快，硬膜外起效较慢。,第一附属医院,第一附属医院,第一附属医院,椎管内麻醉对机体的影响 生理作用（副作用）,交感神经被阻滞，血管扩张，前后负荷减少，心输出量降低，血压下降，心动过缓。 呼吸肌被阻滞，通气量下降。 尿潴留,第一附属医院,并发症的预防,麻醉前的评估 与病人关系融洽，情感沟通，麻醉 同意书 麻醉设备准备 复苏设备准备 麻醉中仔细观察,第一附属医院,椎管内麻醉应激反应阻断作用（优于全麻）,第一附属医院,并发症（蛛网膜下腔）,神经性损害 头痛 背痛 心跳骤停 尿潴留,第一附属医院,并发症（硬膜外）,误注入血管内，毒性反应 误注入蛛网膜下腔，全脊麻 神经损伤 硬膜外血肿,第一附属医院,
