1、痉挛的康复策略河南中医学院一附院康复中心冯晓东,定义,运动基本单元：骨关节、肌肉、神经 肌肉的功能：固定关节，驱动肢体。 肌肉功能障碍：无力/麻痹、痉挛/挛缩。 上运动神经元综合症：运动控制障碍。 脑卒中、脑外伤、脑瘫、脊髓损伤等。 运动控制障碍的病理/病理生理基础：肌肉张力和收缩异常。 功能问题：活动、生活自理、社会参与障碍。,肌肉异常兴奋,肌肉痉挛：指肢体运动或身体/心理应激时诱发速度依赖性肌肉强烈收缩，导致关节活动障碍或失能的肌肉病理生理状态。 肌肉过度活跃：肢体运动或身体/心理应激时诱发速度依赖性肌肉张力过高，收缩力过强，致使关节活动的灵活性不同程度地降低的肌肉病理生理状态。 肌肉张力
2、过高：安静或运动时肌肉紧张度超过生理水平的肌肉功能状态。,痉挛的常见诱因,关节快速活动 各种疼痛 各种情绪激动和紧张 各种内脏器官疾病的发作 尿潴留、泌尿系统感染 便秘 自主神经功能紊乱,挛缩,由于肌肉或肌腱长时间处于缩短状态，导致肌肉组织纵向萎缩，或肌腱的弹力纤维缩短变性，使肌肉/肌腱的长度缩短，关节活动受限的肌肉/肌腱的病理状态。,痉挛的部位分类,全身性 区域性 局灶性,全身性,区域性,局灶性,功能分类,动态畸形，指肌肉痉挛或过度活跃等导致的关节活动受限，在睡眠、麻醉或治疗后，活动障碍可以有所减轻。 静态畸形，指肌肉/韧带/关节囊挛缩畸形或骨化性肌炎及骨性畸形导致的活动障碍。,评估,临床评
3、估 摆动试验 电生理技术 测力计和等速测力技术 运动生物力学分析 动态肌电图 诊断性阻滞 影象学分析,临床分级按照肌肉硬度,0 -肌张力低。 1 -肌张力正常。 2 肌张力稍高，肢体活动未受限。 3 -肌张力高，活动受限。 4 -肌肉僵硬，被动活动困难或不能。,改良Ashworth分级,0 无肌张力增高。 I 肌张力轻度增高，受累部分被动屈伸时，在ROM之末呈现最小的阻力，或出现突然的卡住和释放。 I+ 肌张力轻度增加，被动屈伸时，在ROM后50%范围内出现突然的卡住，然后在ROM后的50%范围内，始终呈现一定的阻力。 II 肌张力较明显增加，通过ROM的大部分时，阻力均较明显地增加。 III
4、 肌张力严重增高，被动活动困难。 IV 僵直，受累部分不能屈伸。,Penn分级按照痉挛发作次数,0 无肌张力增高。 1 肢体受刺激时出现轻度肌张力增高。 2 偶有肌痉挛，1次/h。 4 频繁痉挛，10次/h。,Clonus分级按照阵挛持续时间,0-无踝阵挛。 1-踝阵挛持续1-4s。 2-踝阵挛持续5-9s。 3-踝阵挛持续10-14s。 4-评估踝阵挛持续15s。,摆动试验,利用惯性原理（钟摆） 计算远端肢体自由落体时摆荡的次数 判断肌肉张力情况,电生理技术,机理研究 定量困难,痉挛的害处,阵挛、髋内收剪刀样和屈肌痉挛损害站立平衡 伸肌痉挛和阵挛损害步态的摆动期 导致缓慢的自主运动 屈肌痉挛
5、或伸肌痉挛导致皮肤应力增加 紧张性牵张反射亢进或屈肌痉挛形成挛缩的危险,痉挛的害处,自发性痉挛导致睡眠障碍 髋屈肌、内收肌痉挛影响会阴清洁、损害性功能 痉挛或阵挛干扰驾驶轮椅、助动车等 持续的屈肌痉挛导致疼痛 增加骨折、异位骨化的危险性,痉挛的益处,伸肌痉挛等帮助患者站立和行走 活动过强的牵张反射可促进等长和离心自主收缩的肌力，但向心收缩力弱 相对保持肌容积,痉挛的益处,在无承重和废用的情况下，可因此而预防骨质疏松 降低麻痹肢体的依赖性水肿 充当静脉肌肉泵，降低发生深静脉血栓的危险性,康复途径,物理治疗 作业治疗 中国传统治疗 矫形器、辅助具 神经阻滞技术 外科矫治手术 药物全身应用,物理治疗
6、,肌张力抑制性手法：缓慢牵伸、深压力、点穴、肌肉松弛手法 牵张训练：国绳肌牵张、跟腱牵张,物理治疗,站立训练：直立床,物理治疗,蜡疗：刷蜡法、浸蜡法、蜡盘法、电蜡疗袋,物理治疗,理疗：痉挛机治疗仪,作业治疗,诱导放松 圆弧性活动 其它,中国传统康复技术,推拿 拳操：太极拳 气功 针灸,矫形器应用,抗痉挛矫形器 牵伸矫形器 支持性矫形器,神经阻滞技术,类型 化学神经阻断术(chemodenervation) 神经溶解术（neurolysis） 适应症 区域或局灶性肌肉痉挛 因动态畸形干扰功能性运动或护理 痉挛较长期持续,主要优点,不需要麻醉，可以直接注射到相关的肌肉，而不需要寻找运动点或神经干。
7、 对于深部肌肉仍然需要电刺激，以找到恰当的肌肉部位。 常见的副作用：肌肉过分无力。也有可能出现恶心、头痛和疲劳。对感觉神经无作用。,肉毒杆菌毒素,肉毒杆菌毒素（ Botulinum Toxin）是厌氧性革兰染色阳性杆菌产生的噬神经蛋白，有七种血清亚型A-G型)。其中A型作用最强。 肉毒毒素对肌肉的麻痹作用很早就得到认识，但是过去认为是中枢神经作用，到20世纪初才明确其外周肌肉作用机制，即肉毒毒素与运动神经终板结合，抑制乙酰胆碱释放，从而抑制肌肉活动。,临床应用,临床应用最多的局灶性肌肉张力异常疾病，包括：眼睑痉挛和面肌痉挛、痉挛性斜颈、局灶性肌肉张力异常（书写痉挛、职业性痉挛）等。痉挛性疾病的
8、应用主要包括脑瘫、偏瘫。,产品,A型肉毒毒素于1982年首次成功提纯，结晶毒素是分子量为90万Da的高分子蛋白。 美国Allergan公司的BOTOX A(100 U/支) 英国Dysport（500 U/支） 兰州生物制品研究所：BTX A(110 U/支) 日本CS-BOT15,2 U/ng）,治疗剂量,治疗剂量10-400单位。致死量3200单位。一次治疗400-500单位。如果需要治疗的肌肉过多，可以采用酚注射进行补充。 为了避免免疫抵抗，不要在3个月内“加强注射”。3个月之后可重复治疗（同等剂量）。,应用注意事项,注射后需要3天左右的时间达到理想效果。注射的肌肉不是要让其麻痹，而是要
9、减弱痉挛的作用。因此注意治疗剂量过大的副作用。 各药厂的肉毒毒素效价有所不同，治疗时要注意。,应用注意事项,注射后要鼓励患者进行肌肉收缩运动，促进药物吸收，更好地发挥作用。同时需要进行肌肉牵伸和肌肉功能训练。,治疗效果,临床应用,髂肌：50-150单位，2部位 腰肌：50-200单位，2部位 臀大肌：200-300单位 腘绳肌内侧：50-150单位，3个部位 腘绳肌外侧： 50-150单位，3个部位 股四头肌：200-400单位，6-8部位 股长收肌、股短收肌、股大收肌：200-400单位，4-6部位,临床应用,腓肠肌：100-200单位，4部位 比目鱼肌：100-300单位，2部位 胫后肌：
10、50-100单位，1部位 胫前肌：50-100单位，2部位 屈趾长肌：20-75单位，1部位 伸拇趾长肌： 30-100单位，2部位 腓骨长肌： 50-150单位，2部位 腓骨短肌： 50-100单位，1部位 伸拇长肌： 50-150单位，2部位,神经溶解术,指神经束或肌肉运动点酚（石炭酸） 注射技术，临床应用已经有40年历史，目前在国际上仍然广泛使用。 5%以上浓度的酚注射到神经束内或其附近时，神经鞘或轴索细胞膜变性，神经传递降低，从而用于治疗肌肉痉挛或过度活跃。 适用于发病后3-12个月的局灶性或区域性痉挛的患者。,治疗原理,酚注射产生局部麻醉作用，注射后立即可见肌肉痉挛减弱。 蛋白变性作
11、用需若干天达到高峰，同时治疗作用也达到高峰。 注射后作用持续3-5个月。,注射技术,用量一般为5%-7%的酚3-7 ml，注射总量应15 ml。中枢致死剂量为8.5 g。使用绝缘注射针,针柄接电刺激器,注射技术,酚注射于肌肉运动点或神经运动分支。一般需要用脉冲电刺激确定注射部位。少数情况可以直接注射到运动点。,注射前可用皮肤电极粗略探测运动点,注意事项,注射前务必回抽针筒，避免将酚注射入血液。 注射的药物浓度越高，剂量越大，越靠近神经干近端（注射部位与靶肌肉的距离越远），药物作用持续时间越长。 一般不主张注射混合神经，以免感觉麻痹。,注意事项,注射时和注射后局部会有疼痛，一般数天内消失。注射后
12、可每2小时局部冷敷10-15分钟，以减轻局部刺激或肿胀。 慎用于抗凝治疗的患者。 1-2周内效果不佳者可以再次注射。 酚过量应用与肉毒毒素均可导致肌肉无力。少数患者可以发生局部肌肉损害和挛缩。,酚注射的优点,与肉毒毒素相比，酚的突出优点是： 价格十分便宜（大约为前者的1/50-100），可以在短期内重复使用（如果效果不理想）。 对于同一神经支配的多块肌肉，可以进行神经干注射，以减少注射量，也可以获得较长期的治疗效果。但是有些部位进行酚注射比较困难。 一般对于大肌群采用酚注射，而采用肉毒毒素注射较小肌群。肉毒毒素和酚在必要时可以结合使用。,外科矫形手术,肌腱延长 肌腱松解 肌腱转移 神经移位 选
13、择性神经切断 关节融合,手术应用原则,功能障碍1年以上，病情稳定。 手术后可以纠正肌肉失平衡。 患者可以进行术后功能锻炼。 障碍的肌肉可以明确。 患者有改善运动控制的主观需求。,术后系列石膏,上肢-肩内收/内旋畸形,临床表现：患侧肩关节紧靠在胸壁（肩关节内收），通常伴屈肘和前臂旋前紧靠在前胸（肩关节内旋）。为此严重限制上肢的活动范围和功能动作，同时可造成腋窝、胸壁和上臂内侧的皮肤损害和护理困难。进行肩关节被动牵伸时常可导致疼痛。,肩内收/内旋畸形,关键的内收内旋肌包括：胸大肌、大圆肌、背阔肌、肩胛下肌、三角肌前束。,上肢-肩内收/内旋畸形,胸大肌张力常增高，而大圆肌和背阔肌则不一定。如果牵伸运
14、动引起显著疼痛，可以考虑酚或无水酒精的神经阻滞治疗。,屈肘畸形,屈肘肌痉挛常超过伸肘肌。 屈曲畸形将导致上肢活动明显受限，严重者还可以导致肘窝皮肤损害。 诊断上要注意与骨性畸形鉴别。动态畸形更为多见。 参与的肌肉：肱二头肌、肱肌、肱桡肌。,屈肘畸形,由于屈肘畸形一般为静态与动态畸形同时存在，所以在酚注射后一般要给予系列石膏固定于尽可能的伸直位，每3-5天逐步增加伸直角度。 石膏固定期间可暂时解开石膏，进行伸肌训练。非训练时和夜间仍然保持在石膏固定状态。,屈拇指畸形,拇指常屈曲在手掌内，从而丧失抓握功能和对指功能。与拇指活动关联的诸肌肉都可能由于痉挛而导致屈拇指畸形。 由于相关的肌肉较复杂，肌群
15、质量较小，采用肉毒毒素注射比较简便易行。 顽固的动态畸形或静态畸形患者可选择手术治疗。,下肢运动控制障碍,下肢运动功能的核心是步行 恢复步行是大多数患者最迫切的需求,足内翻+下垂,足内翻是中枢神经损伤患者最常见的下肢病理姿势，表现为足下垂和向内倾斜。经常合并有足趾卷屈。患者常合并足外侧疼痛，特别是在第五蹠骨基底部。 步行时足初触地部位由正常的足后跟改变为足前部，重力主要由足外侧缘承担。足内翻通常在步态的支撑相持续存在，导致踝关节不稳，并进而影响全身平衡。,足内翻+下垂,支撑相早期和中期由于踝背伸障碍，导致胫骨前向移动受限，从而促使支撑相末期膝关节过伸，以代偿胫骨前移不足。由于膝关节过伸，足前进
16、推动力量降低，使关节做功显著下降。 摆动相常导致患肢地面廓清能力降低。,足内翻+下垂,踝关节的改变将影响膝、髋、腰、头，甚至肩的姿态。因此对足内翻和下垂患者，纠正此问题是改善步态的第一要素。,足内翻+下垂,相关肌肉：胫前肌、胫后肌、趾长屈肌、腓肠肌、比目鱼肌、拇趾长伸肌和腓骨长肌。 腓肠肌、比目鱼肌和趾长屈肌活动时间延长与足下垂关系最为密切。 腓肠肌和比目鱼肌并非总是表现一致，治疗时要加以注意。,足内翻+下垂,通常由于胫前肌和胫后肌以及腓肠肌和比目鱼肌过分活跃所致。有时与拇趾长伸肌过度活动也有关联。 如果胫前肌和胫后肌都与足内翻有关，治疗时必须要明确何为主要因素。,足内翻+下垂,注意治疗时如果
17、只缓解腓肠肌和比目鱼肌痉挛，使踝关节背伸增加，而趾长屈肌仍然保持痉挛状态，就有可能加重足趾屈曲畸形。,胫前肌肌腱分裂术,适用于由于胫前肌痉挛导致足内翻，同时由于小腿三头肌痉挛导致足下垂。 胫前肌肌腱分裂后转移在足两侧，使内外肌力平衡，同时尽量保持踝背伸肌力。,拇趾过伸,患者步行时脚拇趾背伸，常伴有足内翻。 动态肌电图可显示腓肠肌群过度活跃，而胫前肌活动减弱。摆动相拇趾长伸肌加强活动，以代偿足下垂。 酚注射拇趾长伸肌运动点，或肉毒毒素注射。,膝关节僵直,膝关节僵直指步态摆动前相和摆动初期的关节屈曲角度40度（正常为60度），同时髋关节屈曲程度及时相均延迟。 摆动相膝关节屈曲是由髋关节屈曲带动，髋
18、关节屈曲减少将减少膝关节屈曲度，从而减少其摆动相力矩。结果导致拖足。患者往往在摆动相采用患肢划圈步态、尽量抬髋或对侧下肢踮足（过早提踵）来代偿。,膝关节僵直-治疗,股四头肌的股神经运动支酚注射，或肉毒毒素注射股四头肌各肌肉。 术后应该进行股四头肌牵拉训练，以防止肌肉挛缩。患者可以在硬板床取俯卧位，膝关节屈曲，使髋关节处于牵伸状态。 高抬腿步行可以作为屈髋肌肌力训练。,髋关节内收（剪刀步态）,摆动相时髋关节内收，导致剪刀样步态。足支撑面积缩小，致使平衡困难，同时影响摆动相地面廓清和肢体前向运动。 必须要明确原因在于原发机制（内收肌痉挛）还是代偿机制（屈髋肌力不足）。可以作内收肌诊断性封闭。,谢谢!,
