1、如何提高护理文件书写内涵质量,铜川矿务局中心医院 副主任护师 何晴,护理文件书写一般要求 护理文件内涵质量 如何提高护理内涵,原则 总体上要求：客观 准确 及时 完整 连续 合法内容上要求：详略得当 条理清晰 用词恰当 书写规范,护理文件包括： 体温单 病情记录单（一般、特殊、危重.） 入院评估表 健康教育相关表格 手术室器械核对记录,要求： 眉栏填写齐全 字迹工整，色泽规范，符合要求 频次遵从医嘱，符合规定 实事求是 具有签名权利,禁忌：提前、推后和客观事实不吻合涂改、刮、粘,护理记录单记录什么,“看到什么记录什么” “做了什么记录什么” “说了什么记录什么” 准确性、连贯性、客观性,护理记
2、录单记录什么,客观性 要求做到：看到什么记什么，做什么记什么，有什么记什么，流水账，客观存在的事实。不要硬性找问题，不对病人的情况进行分析，要记录病人的客观资料。 所记录内容真实,入院时的护理记录,入院患者第一次的护理记录：首次记录中现病史的书写原则为现病史与病情发展有必然联系的写，没有的则不写。如：药物中毒的病人，经急诊洗胃后入院；心梗病人经急诊心肺复苏后入院；肠梗阻病人，1月前在某医院做阑尾炎切除术；呕血病人在家呕几次、量多少。,入院时的护理记录,例1患者，男，40岁，于下午十八时由家属陪伴步入病房，诊断胆结石。自诉：右上腹部疼痛并向右肩背放射2天。查体温：36.6，脉搏：60次/分，呼吸
3、：20次/分，血压：107/75mmHg。观神志清，精神差，痛苦貌，面色微黄，舌淡红，苔薄白，脉玄紧，2年前进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适，治疗后好转（具体用药不详），2天前又出现右上腹疼痛并向右肩部放射，来院就诊B超单回示：结石性胆囊炎。入院后给二级护理、禁食、应用抗生素、纠正水、电解质酸碱平衡、解痉治疗，指导宜卧床休息，讲解疾病有关知识，入科宣教已做，患者及家属表示理解。,入院时的护理记录,例2：10：00 患者，男，48岁，于晚21时由平车推入病房，诊断：骨盆骨折，带留置导尿管及静脉液体由骨1科转入，尿管固定完好，尿液清亮，输注液体5%GS250ml+七叶皂苷钠30mg 50滴/分，液
4、体余100ml。自诉车祸致会阴部疼痛并双下肢活动障碍3天。查体温：36.3，脉搏：90次/分，呼吸：20次/分， 血压：101/78mmHg。观患者神志清，精神差，面色微黄，舌淡红苔薄白，脉虚细。入院后给2级护理，半流食，预防感染，止血，支持并抗休克治疗。指导绝对卧硬板床休息，按摩受压部位1次/2小时，骨盆带固定骨盆，指导讲解疾病有关知识，入科宣教已做，患者及家属表示理解。,入院时的护理记录,例3：于8：30 平车推入病房，诊断为“脑出血”。呈浅昏迷状态，躁动，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏，左侧肢体肌力V级，右侧肢体肌力级。心电监护示：窦律。给特级护理，禁饮食，双侧鼻导管吸氧3L
5、/min。在征得家属同意后给约束带约束四肢。行术前准备，头部备皮，采血送检。已建立静脉通路，硝普钠10ml/h输液泵入中。,护理记录单记录什么,例:23：00 患者自诉头晕头痛，测P92次/分，BP170/120mmHg.通知值班李医生，给予心痛定0mg舌下含服，安慰患者不要紧张，并告知药物的作用。23：30 自诉头痛头晕减轻，BP140/95mmHg，告知患者及家属注意休息，按时服药，患者表示理解。,入院时的护理记录（不规范例）,5：30 以“冠心病、高血压3级（极高危险组）、心功能级”之诊断入院。右手有一静脉通路，静滴5%GS250ml、硝普钠30mg，30ug/min，入病房时液体剩余2
6、00ml。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。自诉：“喘，呼吸费力，不能平卧”。T36.0，P110次/分，R30次/分，BP200/110mmHg。心电监护示：窦律，心率110次/分。采血标本急检肾功、离子。一级护理，低盐低脂饮食，吸氧4L/min，取半卧位，硝普钠调至50ug/min。行心电图检查，指导卧床休息，应在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示理解。,出院时的护理记录,出院护理记录 出院护理记录书写应注明：出院时间，对于出院指导的主要内容应记录；特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。,出院护理记录,例：患者以胆结石于X年X月X日入
7、院，于X月X日在全麻下行腹腔镜胆囊摘除术，术后各项护理措施到位，患者今日要求出院，嘱其出院后注意休息，进清淡饮食，禁食肥甘厚腻之品，保持心情舒畅以利肝气通调达，气血调和，患者及家属表示理解。,住院过程中护理记录单记录什么,住院过程记录 连续性 住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉，发生变化的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病情变化采取的治疗、措护理施及效果，重要的健康教育内容、效果等。,住院过程中护理记录单记录什么,当班针对患者在上一班时间段内发现或存在的不适、病情变化、隐患问题进行观察、处理、描述并记录，对本班已存在或发现仍未完全解决的问题和症状，体现下一班重点关注。当班重点进行
8、的护理工作，包括用药、检查、告知、健康教育等。,住院过程中护理记录单记录什么,每日均要进行的护理观察项目首次护理记录正常，以后无变化则不需描述；首次记录由异常情况则需记录，直至正常或稳定；随时变化随时记录。 如：瞳孔等大正圆3mm，以后不必写，但要观察，不正常了马上记录。对静脉留置针穿刺部位的观察，正常则不需记录，异常，如“皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出”等则必须记录。,住院过程中护理记录单记录什么,时间性的护理操作如病情稳定，可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果。 如：需2小时翻身，不必每2小时记录一次，交班前记录“日间协助患者每2小时更换体位，按摩受压部位 ，观察患者皮肤完好，无红肿。”
9、引流管的记录 “日间每2小时挤压引流管一次，本班共引出血性液体100ml。”,术前护理记录,手术前记录应重点记录患者拟行手术的名称、病情及心理状态，术前护理准备、病人的准备、主要健康教育内容。术前如有特殊准备、特殊用药和特殊病情变化（如发热、月经来潮）等，应予以记录。数千年健康教育内容包括：训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰等。患者新出现的情况：新出现的症状、心理感受，尽量用原话。如：“病人担心明天的手术”、“病人诉切口疼痛。”,术前护理记录,例：患者经使用抗生素药物后，下腹坠胀疼痛症状消失，各项检查已完善，医嘱定于明日上午8时在硬腰联合麻醉下行阑尾切除术，向患者及家属进行术前健康教育，交代术
10、前、术后注意事项，并给予术前各项准备，效果好。,术前护理记录,例：患者昨晚睡眠约六小时，晨起精神好，自诉：有些紧张。安慰患者，消除不良心理，给予麻醉前药物应用，于上午7：40分送入手术室。,术后护理记录,手术患者护理记录的内容包括几点回病房，用的什么麻醉，做的什么手术；回病房后的情况：是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出、引流管（条）、量、色；输液有几组、什么药、余量；清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果等。,术后护理记录,例：患者于上午11：00在硬外麻醉下行人工股骨头置换术，13：00返回病房，带回一组液体5%GS余量300ml，40gtt/min静滴。麻醉清醒，取去枕平卧位，头
11、偏向一侧，一级护理，禁饮食，心电监护6小时，单侧鼻导管吸氧3L/分，P21次/分，BP120/85mmHg，切口敷料固定良好，无渗出，创腔引流管有血性液引出，尿管在位通畅 ，尿液清亮，患者丁字鞋制动，预防卧床综合征，告知患者及家属术后注意事项，患者及家属表示了解。,其他情况下的护理记录（转入）,转入护理记录内容同首次护理记录例：于12：00由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折，右上肢输液林格组500ml60gtt/min，余200ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血3小时，观神志清，精神差，痛苦貌，查体温：36.3，脉搏：98次/分，呼吸：23次/分， 血压：96/56mmHg。入院后积
12、极术前各项准备，向患者及家属交代术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于12：30送入手术室。入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。,其他情况下的护理记录（转入）,例：患者于14：00由X科转入我科，担架抬入病房，带入留置胃管、留置尿管、套管针，患者精神恍惚，颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L,T37.77，P92次/分，R20次/分，BP140/80mmHg.,其他情况下的护理记录（转出）,转出护理记录包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），患者主诉不适症状（头晕、头痛、恶心等），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬
13、眠治疗等），将转至的科室名称。,其他情况下的护理记录（转出）,例T36.0，P90次/分，R20次/分，BP120/80mmHg.言语流利，四肢肌力V级，周身皮肤完好，心电监护示：心率90次/分，律不齐，房颤。自诉：心慌、胸闷。长嘱输液已结束，于3L/分吸氧中，遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。,其他情况下的护理记录（转出）,例 T36.7，P86次/分，R20次/分，BP120/80mmHg.遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml，输液已结束。,其他情况下的护理记录（输血）,输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有
14、无异常反应。输血完时间。 例：患者血常规回示：RBC2.5，Hb85，医嘱给予输“O”型红细胞200ml，输血前测体温36.8，与护士XXX双人核对无误后于15：20分输入，15滴/分，30分钟后缓和自诉无不适，调滴数为50滴/分。患者17：10输血完毕，无特殊不适。,护理记录中的注意事项,（一）患者自诉的记录患者自诉的记录属于医疗记录的客观资料，是必须要记录的。在书写时，原则上要记患者的原话，并加双引号。如果已经整理，就不要加双引号。因为有很多的方言、口头语或者俗语，很多时候不可能把患者的原话全文写到记录当中的，所以护理记录患者自诉时大多不加双引号，但是如果记录的确为患者自诉语言，则应加双引
15、号。,护理记录中的注意事项,（二）病情的观察和记录护士每天都要反复进行同一项护理操作，要对患者病情进行监测和观察，那么常规观察和护理项目该如何记录呢？如果首次记录中，患者病情稳定，无不适症状，而且在以后的观察中，病情也比较稳定，那么记录的间隔时间可以适当延长，可以不记录观察的内容，但要记录按时进行了观察和护理。如果首次记录中，患者有某些异常情况，后边的记录应随着病情变化随时记录。,护理记录中的注意事项,例如：什么时间患者出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等，采取了什么样的相应措施，效果如何，这些都是必须记录的。护士在对患者进行病情观察时，要观察到的内容包括：第一 患者和家属的主诉和患者的不适感觉
16、；第二 观察到或检查到的患者的病情变化；第三 各种疾病的初期症状和合并症；第四 各器官、各系统个功能障碍表现的症状。,护理记录中的注意事项,（三）连续的护理记录护理记录应记录患者病情的动态变化，例如患者入院时存在的症状，如心悸、心前区疼痛等，在住院期间缓解了或者加重了都应该做记录。体温升高给予物理降温以后要记录体温的变化情况。有引流管的患者，要描述引流量、颜色、性质及异常的气味。留置导尿的患者，如果拔除尿管以后要记录患者排尿情况。,护理记录中的注意事项,（四）护理措施的记录护理措施 指已实施的护理方面的行为。主要从病情观察、健康教育、护理治疗3个方面考虑帮助患者机体机能恢复的措施。如：促进肠蠕
17、动，帮助患者翻身3次，床边坐起4次，每次15分钟，教会病人做深呼吸。1、护士独立操作的：给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等2、执行医嘱的：根据医嘱所执行的护理、治疗措施3、合作的措施：气管切开、心肺复苏、换药等,护理记录中的注意事项,（五） 效果记录效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果，主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察，记录应是客观评价，忌用主观判断语言描述治疗、护理效果，应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状或体征的实际状态。,护理记录中的注意事项,（六）健康教育的记录对常规的宣教，可以不记录具体内容，只写宣教的项目；对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录；对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录“进行告知”；特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教项目掌握情况；特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属已掌握的情况并记录，若不能掌握要及时与相关人员反映并记录。,护理记录中的注意事项,（七）转床的记录因为许多的医疗护理文书，都需要写病人的床号，所以应该要求医生要下转床的医嘱，然后护士应将病人转床 的情况记录在护理记录单上。转床的病人应该将护理记录单眉栏的原床号,
