1、重庆 XX 医院健康教育实施、评价记录表科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 诊断： 对象 评价宣 教 内 容 时间 项 目 病人家属陪伴能复述能理解能掌握护 士签 名工作人员介绍：A.科主任 B.护士长 C.主管医生 D.主管护士环境与制度：A.办公环境 B.病室及洗漱环境 C.垃圾处理 D.不私自离开病区 E.消防通道 F.呼叫装置 G.物品放置及贵重物品保管 H.水电安全 I.入厕安全 J.探视制度K.微波炉使用 L.愿意配合 M.其他陪伴管理：A.禁止在病区吸烟、饮酒、打牌、喧哗 B.陪伴不睡病床 C.不进入治疗室 D.不私自翻阅病历资料 E.非休息时间不打开陪伴床 F.其
2、他入院阶段入院须知饮食：A.饮食卫生 B.饮食结构 C.特殊饮食D. 哺乳指导 E.新生儿相关知识指导F.其他休息：A.体位 B.患肢制动 C.患肢抬高 D.卧床休息 H.其他疾病相关知识：A.诱发因素 B.临床表现C. 主要治疗 D.诊疗配合相关知识 E.疾病相关知识 F.其他特殊检查及护理相关知识：A.B 超 B.大小便常规 C.胸透 D.X 片 E.采血化验 F.腹穿G.术前准备 H.灌肠 I.导尿 J.阴道擦洗上药 K.会阴冲洗 L.氧气吸入 M. 雾化吸入N.口腔护理 O.各种管道护理 P.翻身 Q.热敷 R.冷敷 S.其他用药介绍：A.药名及注意事项 B.用药途径C.输液速度控制及意义 D.穿刺部位保护E.其他功能锻炼：A.患肢活动 B.床上活动 C.下床活动 D.被动活动 E.床上排便练习 F.其他注意事项：住院阶段其他：出院指导A.合理饮食 B.休息 C.遵医嘱服药D.定期随访 E.其他签名： 与病人关系 第 页
