1、骨与关节结核,骨与关节结核多发生儿童和青少年，30岁以下占80%。为一种继发性结核病，原发灶为肺结核或消化道结核，结核的发病通常在身体的抵抗力下降的时候发生。 骨与关节结核好发在脊柱，占50%，其次为膝、髋和肘关节。多为负重大，活动多，易于发生创伤的部位。,病理,早期为关节内单纯性滑膜结核或骨结核，此时关节软骨保持完好，如结核被及时控制，则关节功能不会破坏；进一步发展，结核会进入关节腔，破坏关节面，成为全关节结核，则关节功能受到影响。继续发展可能出现瘘管或窦道，关节完全毁损。,临床表现,1.多见儿童。有低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲不振、贫血等结核症状。 2.病变部位大多为单发，发病部位大多有疼
2、痛，活动后加剧；病变部位表浅者有局部的肿胀与积液，疼痛的关节处于屈曲状态以缓解疼痛。 3.在病灶部位积聚了大量的脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死物质。经组织间隙流动，成为冷脓肿。也可向体表溃破成窦道，经久不愈。,4.冷脓肿破溃后必然形成混合性感染，局部形成严重的炎症反应，引起病人的高热、慢性消耗、贫血、中毒症状等。 5.脊柱结核的冷脓肿回压迫脊髓而形成截瘫。 6.病理性脱位和病理性骨折 7.病变静止后留有不同的后遗症，如：关节强直、关节屈曲挛缩、脊柱后凸畸形、肢体不等长等。,实验室检查,血常规检查有轻度贫血，白细胞计数一般正常，混合感染时增高。 红细胞沉降率在活动期增高，病变好转时下降。
3、,影像学检查,X-ray检查作用明显，但不能早期作出诊断。 CT对于病灶周围的冷脓肿有独特的优点，对于死骨和病骨都可以清晰地显露。 MRI可以在炎性阶段显示出异常信号，具有早期诊断的价值。 超声波可以探察冷脓肿的位置和大小,治疗,（一）全身治疗： 1.全身支持疗法：注意休息、营养，每日摄入足够的蛋白质和维生素。 2.抗结核药物的应用：以异烟肼、利福平和乙胺丁醇为第一线药物。主张联合用药。应坚持长期用药，异烟肼2年，利福平3个月，并定期检查肝功。,治愈的标准是： a.全身状况良好，体温正常，食欲良好。 b.局部症状消失，无疼痛，窦道闭合。c.x-ray显示脓肿缩小乃至消失，或已钙化，无死骨，病灶
4、边缘轮廓清晰。d.3次血沉正常。 e.起床活动1年，仍能保持上述指标。,（二）局部治疗： 1.局部制动：有石膏、支架固定、牵引等。为了保证病变部位的休息、减轻疼痛。 皮肤牵引可以解除肌肉痉挛，减轻疼痛，防止病理性骨折和脱位，纠正关节畸形,2.局部注射：局部注射抗结核药物具有药量小，局部药物浓度高，和全身反应小的优点。最适合于早期单纯性滑膜结核。 3.手术治疗： A.切开排脓：冷脓肿伴有混合感染，体温高，中毒症状明显，全身状况不好，不能耐受病灶清除术。 B.病灶清除术：清除结核病灶部位的脓液、死骨、结合性肉芽组织和干酪样坏死物质，而后放入抗结核药物。,病灶清除术的指征： A.有明显的死骨和大的脓
5、肿形成 B.窦道流脓经久不愈 C.单纯骨结核髓腔内积脓压力过高者 D.单纯滑膜结核用药物治疗效果不佳者，并即将发展成全关节结核者 E.脊柱结核伴有脊髓受压者,禁忌症： A.病人有其他脏器结核正处于活动期 B.有混合性感染，体温高，中毒症状明显者 C.病人有其他重要疾病者难以耐受手术者,脊柱结核,占全身结核首位，以椎体结核为最多，其中腰椎结核发病率最高，胸椎次之，本病儿童多见。,病理：可分为中心型和边缘型两种 1.中心型椎体结核：多见于10岁以下儿童，好发于胸椎，一般只侵犯一个椎体。 2.边缘型椎体结核：多见于成年人，腰椎好发，病变局限于椎体的上下缘，很快侵犯椎间盘及相邻椎体。破坏椎间盘是本病的
6、特征。,寒性脓肿： 1.椎旁脓肿：脓液积聚在椎体旁，将骨膜掀起，沿着韧带间隙向上或下蔓延，使数个椎体都出现骨腐蚀。 2.流注脓肿：脓肿积聚一定的数量后，压力增高，穿破骨膜，沿着肌筋膜间隙向下放流动，在远离病灶的部位出现脓肿。,临床表现,起病缓慢，有低热、盗汗、消瘦、食欲不振、贫血等结核中毒症状。 疼痛为最早出现的症状，通常为轻微疼痛，休息后减轻，活动后加重。 颈椎结核除有颈部疼痛外，还表现有神经根症状，如上肢麻木等。疼痛明显时，病人常用双手托住下颌，肢势十分典型。,胸椎结核时有后背疼痛，有时脊柱后凸十分常见。 腰椎结合时，病人常用手托住腰部，躯干向后倾，从地上拾物时，不能弯腰，需要挺腰屈髋屈膝
7、才能取物，为拾物试验阳性,影象学检查,X-ray上表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。 中心型以椎体中心破坏为主，很快出现椎体成楔形变，前窄后宽。 边缘型的椎体破坏集中在椎体的上、下缘，很快破坏椎间盘，表现为椎体终板的破坏和进行性的椎间隙狭窄。,CT检查可以清楚地显示病灶部位、有无空洞和死骨形成。 MRI检查有早期诊断价值。在炎性浸润阶段即可显示异常信号，但主要观察有无脊髓受压表现和变性。,鉴别诊断,1.强直性脊柱炎 2.化脓性脊柱炎 3.腰间盘脱出症 4.脊柱肿瘤 5.嗜酸性肉芽肿 6.退行性脊柱骨关节病,治疗,1.全身治疗 2.局部固定：使用石膏背心或支架 3.手术治疗： A.切开排脓：全身中毒症状明显，不能耐受病灶清除手术。 B.病灶清除术：可以清除脓液、结核性肉芽组织、干酪样坏死物质、死骨。 C.矫形手术：纠正脊柱后凸畸形。,
