1、口腔正畸学之前牙反合（一）病因遗传因素01环境因素02（ 1）遗传因素遗传疾病 遗传性表现遗传疾病Crouzon综合征先天愚型颅骨 -锁骨发育不全综合征病因为中胚叶原发性发育紊乱。芽胚浆的变异引起两骨的骨化中心异常接合或异常分离所致致病基因为Cbfa1/Runx2,染色体定位为 6p211重复表现2断续表现3变化表现遗传 性表 现案例 1案例 2（ 2）环境因素先天因素1后天因素21 母体因素妊娠期母体 营 养不良，母体的内分泌紊乱都可影响胎儿的骨 钙 化率，骨 缝的 闭 合 时间 等。先天性梅毒 产 生 Hutchinzon切牙及桑葚状磨牙， 还 可 产 生上颌发 育不足小于下 颌 畸形，从
2、而使前牙反合或开合2 胎儿因素分化因素例： crouzon综 合征胎儿本身的机能失 调例：巨舌症，唇裂，腭裂子 宫 内 环 境因素（ 1）先天因素A营 养不足（缺乏 维 生素 B,c,d及微量元素）B内分泌紊乱（ 脑 垂体功能紊乱，甲状腺功能紊乱）C某些急性 (麻疹，天花等）和慢性疾病（ 结 合病，胃 肠 炎等）（ 2）后天因素（全身）口腔及周 围 器官功能异常 口腔 习惯乳牙期，替牙期的局部障碍呼吸功能紊乱咀嚼肌使用不充分口腔肌肉功能活动异常异常吞咽允指咬唇舌习惯偏侧咀嚼咬物习惯乳牙过早缺失乳牙迟脱乳尖牙磨耗不足恒牙萌出秩序紊乱恒牙早萌等（ 3）后天因素（局部）临床表现1.牙合关系异常2.合
3、骨 发 育与 颅 面关系异常3.面部 软组织4.口合系 统 功能异常5.颈 椎异常牙合关系异常多数情况下反合涉及 6个上前牙，有 时可 为 4个切牙。反合涉及一 侧 后牙 时 ，可以表 现 下 颌 偏斜。上前牙常有不同程度拥挤 ，下前牙 较 少 拥挤 ，即使有程度也较轻 。磨牙关系可以是中性，但多数 为近中。有 资 料表明前牙反合病例合并双 侧 后牙反合者 约 占 7%。下牙弓的 长 度和 宽 度 较上牙弓 发 育得大，特 别 是在 长 度方向上。面部 软组织前牙反合面部 软组织 厚度 发 育基本正常，并可 见 到唇部、 颏 部 软组织 厚度改变 以代 偿 相 应 部位的骨骼畸形。然而，由于参
4、与代 偿 的部位和代 偿 量有限，不可能掩盖其合骨关系的异常， 软组织侧貌仍呈明 显 的 |类 。牙合关系异常多数情况下反合涉及 6个上前牙，有 时可 为 4个切牙。反合涉及一 侧 后牙 时 ，可以表 现 下 颌 偏斜。上前牙常有不同程度拥挤 ，下前牙 较 少 拥挤 ，即使有程度也较轻 。磨牙关系可以是中性，但多数 为近中。有 资 料表明前牙反合病例合并双 侧 后牙反合者 约 占 7%。下牙弓的 长 度和 宽 度 较上牙弓 发 育得大，特 别 是在 长 度方向上。牙合关系异常多数情况下反合涉及 个上前牙，有 时可 为 个切牙。反合涉及一 侧 后牙 时 ，可以表 现 下 颌 偏斜。上前牙常有不同
5、程度拥挤 ，下前牙 较 少 拥挤 ，即使有程度也较轻 。磨牙关系可以是中性，但多数 为近中。有 资 料表明前牙反合病例合并双 侧 后牙反合者 约 占 。下牙弓的 长 度和 宽 度 较上牙弓 发 育得大，特 别 是在 长 度方向上。面部 软组织前牙反合面部 软组织 厚度 发 育基本正常，并可 见 到唇部、 颏 部 软组织 厚度改变 以代 偿 相 应 部位的骨骼畸形。然而，由于参与代 偿 的部位和代 偿 量有限，不可能掩盖其合骨关系的异常， 软组织侧貌仍呈明 显 的 |类 。牙合关系异常多数情况下反合涉及 6个上前牙，有 时可 为 4个切牙。反合涉及一 侧 后牙 时 ，可以表 现 下 颌 偏斜。上
6、前牙常有不同程度拥挤 ，下前牙 较 少 拥挤 ，即使有程度也较轻 。磨牙关系可以是中性，但多数 为近中。有 资 料表明前牙反合病例合并双 侧 后牙反合者 约 占 7%。下牙弓的 长 度和 宽 度 较上牙弓 发 育得大，特 别 是在 长 度方向上。牙合关系异常多数情况下反合涉及 个上前牙，有 时可 为 个切牙。反合涉及一 侧 后牙 时 ，可以表 现 下 颌 偏斜。上前牙常有不同程度拥挤 ，下前牙 较 少 拥挤 ，即使有程度也较轻 。磨牙关系可以是中性，但多数 为近中。有 资 料表明前牙反合病例合并双 侧 后牙反合者 约 占 。下牙弓的 长 度和 宽 度 较上牙弓 发 育得大，特 别 是在 长 度
7、方向上。面部 软组织前牙反合面部 软组织 厚度 发 育基本正常，并可 见 到唇部、 颏 部 软组织 厚度改变 以代 偿 相 应 部位的骨骼畸形。然而，由于参与代 偿 的部位和代 偿 量有限，不可能掩盖其合骨关系的异常， 软组织侧貌仍呈明 显 的 |类 。（ 1）下 颌 : 下 颌发 育 过 度，上 颌发 育正常。下 颌 基底和升支 宽 大， SNA角正常， SNB角大于正常， ANB角 绝对值 增加， Go角增加，关 节 角可能增大，下 颌 体部 过 大并且常常 处 于前伸位。舌形 态 扁平、前伸而位置偏低。上 颌切牙唇向而下 颌 切牙舌向 倾 斜，上 颌 牙弓常 显 狭窄，而后牙区可能出 现
8、 反合。（ 2）上 颌 与中面部 :上 颌发 育不足，上 颌 基底短小且 处 于后 缩 位，面中部明 显 凹陷， SNA角度减少， SNB角正常， ANB角减少甚至成 为负值 。早期生长诱导 或前方 牵 引效果 较为 理想。（ 3）上下 颌间 关系异常，呈 现 |类 骨面型。（ 4）后 颅 底相 对 于前 颅 底向前向下 倾 斜。 颅 底位置异常促 进 了下 颌 前突。（ 5）上中切牙唇向 倾 斜、下前牙舌 倾 ，以代 偿 前牙反合关系。|类错 合患者常 见颈 椎融合、后弓 发 育不全。颈 椎 异 常合骨 发育异常口 颌 系 统 功能异常（ 1）咀嚼肌活动不协调：有关研究表明，与正常合相比前牙
9、反合患者正中合位时颞肌后束低电压，正中合最大咬合时颞肌后束以及咬肌活动均减小，前牙反合患者咀嚼活动的不协调还表现在咀嚼期中静止期和放电期的节律变动较大，从而造成咀嚼节律的紊乱。（ 2）咀嚼效能减低：根据有关研究结果，前牙反合患者的咀嚼效率约为正常合者的的 1/2。此外，食物咽下之前的咀嚼次数和咀嚼时间也比正常合者多。（ 3）颞下合关节功能紊乱：前牙反合患者中伴有颞下颌关节功能紊乱病者并不多见。值得注意的是，下颌前突但前牙不反合，而呈浅覆盖的患者，由于浅覆盖关系限制了下颌向前发育的强烈趋势，髁突位置被迫后移，容易造成颞下颌关节紊乱病。1 Lorem ipsum dolor sit amet2Lo
10、rem ipsum dolor sit amet假性 |类错合与真性 |类错合区别类 型 下 颌 前伸位 中性关系与中性合 意 义假性 |类错 合 |类错 合 存在 不一致 实际 是 |类 ， 问题 并没有表现严 重 |类 ， 问题 并没有表现严 重真性 |类错 合 |类错 合 存在 不一致 问题 并没有 临 床表 现严 重真性 |类错 合 |类错 合 不存在 一致 问题 比 临 床表 现 更 严 重功能性下 颌 前突与真性下 颌 前突的 鉴别功能性下 颌 前突 真性下 颌 前突磨牙 轻 度 |类 关系，下 颌 后退 时为 |类 关系 |类关系，下 颌 后退 时为 |类 关系完全 |类 关系
11、|类 关系牙位与肌位不一致，下 颌 可以后退 牙位与肌位一致，下 颌 不能后退SAB.SNB.ANB角度正常角度正常 SAB正常或减少，或 SNB增大或正常， ANB角度 变 小正常或减少，或 SNB增大或正常， ANB角度 变 小|类 或 轻 度 |类 面型 类 或 轻 度 |类 面型 典型的 |类 面型 |类 面型上下 颌颌 骨形 态 正常 上 颌 骨 发 育不足或下 颌发 育 过 度功能性前牙反合，上下颌基骨形态正常，磨牙关系为轻度近中关系，下颌可以后退至切牙对刃关系，此时侧面轮廓将明显改善。I度，上下前牙切端垂直向 间 隙在 3mm以内II度，上下前牙切端垂直向 间 隙在 3-5mm之
12、 间III度，上下前牙切端垂直向 间 隙在 5mm以上。按程度分：乳牙反合替牙期反合恒牙期反合按 时间 分：前牙反合后牙反合 按位置分：分类诊断（一） 乳牙反合有些家长认为，反正乳牙最终是要被替换的，所以乳牙的问题可以不予处理，其实这种认识是错误的。乳牙从萌出到被恒牙替换经历很长的时期，一般要到 12岁左右才全部替换完成，因而对乳牙的保护和治疗相关疾病是很重要的。乳牙反牙合是乳牙期常见的牙颌畸形，它使孩子的下颌长期处于前伸状态，并可能最终影响颌骨的发育，形成骨性畸形，给功能和面形美观带来很大的危害，也会使矫治变得更为困难和复杂，所以乳牙反牙合有必要进行矫治。乳牙反牙合通常采用可摘矫治器进行矫治
13、。为了制作合适的矫治器，一开始要给患儿咬牙印，灌制石膏牙模，矫治器做好后还要教会患儿自己摘戴矫治器，可能还要戴着矫治器进食，所以如果患儿太小就很难与医生的矫治进行合作。虽然孩子的能力和合作程度因人而异，但一般 4岁左右 (3岁半到 4岁半 )是矫治乳牙反牙合的最适时机。此时大多数患儿已能配合治疗，而且离前牙替换还有相当长的时间，可以发挥更好的矫治效果。如果错过最佳矫治时机，如孩子已 67岁，此时前牙已开始替换，乳切牙的根已明显吸收而松动，此时正畸医师通常不对松动的乳牙进行矫治，而会观察替牙情况，根据日后恒牙萌出可能出现的错牙合采取相应的矫治措施。 替牙期反合LOREM有人认为替牙期牙齿还没有替
14、换完毕，故替牙期前牙反牙合最好等全部牙齿替换完后再进行矫治，这种认识是不正确的。目前公认的观点是认为昔牙期如存在前牙反牙合，因可能对上下颌骨的生长发育产生不利影响，故主张应及时矫治。 如果仅仅是因为前牙的萌出位置异常造成前牙反牙合，可以用可摘矫治器或简单的固定矫治器移动前牙而达到矫治目的，因为前牙反牙合关系解除后，上下颌骨就可以朝正常方向生长发育。有些替牙期儿童，不但表现为前牙反牙合，而且显示出下颌骨生长过度或上颌骨发育欠佳的倾向。如不及时矫治，这种倾向就可能进一步发展，最终形成骨性畸形。正畸医师可以给患者戴用一种叫功能性矫治器的装置，刺激上颌骨发育而限制下颌骨发育，以达到颌骨的改形矫治目的。
15、这样就会使发展成骨性畸形的可能性大为降低，至少可以使将来恒牙期的矫治变得简单易行，或可明显缩短疗程。恒牙期反合 各种非骨性前牙反合在恒牙期均能 矫 治， 矫 治方法包括掩 饰 性 矫 治和正畸 -正 颌联 合治 疗 。 对 于骨性反合患者，采用正畸正 颌联 合治 疗 方可有 满 意效果。前牙反合后牙反合前牙反合 可有个别前牙反合及多数前牙反合，个别前牙反合是一个症状，常常合并于牙列拥挤，多数前牙反合指三个以上的上颌前牙与对颌牙呈反合关系，是一种错和类型。后牙反合 可以见于乳牙列、替牙列和恒牙列。它往往因上颌牙弓狭窄或上颌后牙舌侧倾斜所造成，也有小部分患者是由下前牙弓过宽或下颌后牙颊侧倾斜引起。
16、临床上，后牙反合可发生在单侧，也可发生在双侧；可以表现为个别后牙反合，也可以是多数后牙反合。分类（二）01按牙型分类02按骨骼型分类03按致病机制分类安氏和毛氏分类都是根据上下牙列的牙颌关系，而不涉及颌骨 -颅面位置关系。安氏分类 :Angle根据磨牙关系将磨牙关系中性的前牙反颌列为 类错颌，将磨牙关系近中的前牙反颌列为 类错颌。 Lischer将前者称为 类 3型错颌，而 Salzman却将两者统称为 类错颌。毛氏分类 在毛夑均错颌分类法中，前牙反颌列为两类，即后牙近中、前牙反颌（ ）和后牙中性、前牙反颌（ ）。按牙型分类 骨骼 型 :ANB角 0 骨骼 型 :ANB角 0一般情况下牙型和骨
17、骼型是一致的，但骨骼与牙型不一致的病例却并非少见。按骨骼型分类由于牙齿萌出、替换过程中的障碍，上下切牙的位置异常，造成单纯前牙反颌。这种前牙反颌，磨牙关系多为中性，颌骨颜面基本正常，矫治容易，预后良好。 牙源性（牙性） :根据 Moyers，凡后天获得、神经 -肌肉参与、下颌向前移位所形成的安氏 类错颌，称为功能性 错颌或假性 类错颌，其所伴有的下颌前突症状称位功能性或假性下颌前突。咬合干扰和早接触是诱发功能性前牙反颌的主要原因。此外，由于口腔不良习惯、不正确哺乳、扁桃腺肥大等引起的下颌位置前伸形成的前牙反颌和下颌前突也属于此种功能性错合之列。功能性前牙反颌，磨牙关系多为轻度近中，一般反覆盖较
18、小，反覆颌较深，颌骨大小、形态基本正常，但位置前移，显示出轻度的下颌前突和 类骨面型。下颌可以后退至上下前牙对刃关系，下颌后退或处于姿势位时， ANB角明显增大、侧貌也较正中颌时明显改善。功能性前牙反颌的治疗反应较好，预后较佳。 骨骼性（骨性） :由于上、下颌骨生长不均衡造成的颌间关系异常，表现为下颌发育过度，、上颌发育不足，近中磨牙关系、前牙反颌、 类骨面型显著、下颌不能后退。骨性前牙反颌又称为真性 类错合或真性下颌前突，矫治难度较大，严重者需要配合外科手术。功能性反颌患者常常可以伴有不同程度的骨骼异常，骨骼性反颌病例也可以表现出一些功能因素。由于这两种因素常常同时存在，临床严格的区别诊断功
19、能性反颌和骨性反颌往往并不容易，（特别是在替牙期），所谓 “功能性 ”或 “骨骼性 ”的诊断一般是指反颌以某种因素为主要特征。 骨骼性（骨性） :按致病机制分类 骨性前牙反合的诊断:一般来说，临床骨性前牙反颌的诊断标准包括以下方面: 功能性前牙反颌的诊断。 骨性前牙反颌的颅面类型 正畸与正颌外科病例的鉴别鉴别诊断鉴别诊断 骨性前牙反合的诊断 :一般来说，临床骨性前牙反颌的诊断标准包括以下方面 : 近中磨牙关系。 ANB角 0， 类骨面型。 下颌不能后退至前牙对刃；或下颌虽可后退但不能退位时 ANB角小于 0。 伴有不同程度的颌骨大小、形态和位置异常。 前牙代偿明显。 功能性前牙反颌的诊断。 检
20、查下颌关闭道，确定牙位与肌位的不协调，发现可能存在的颌干扰和早接触。 嘱患者尽可能后退下颌，看是否可达到或接近上下前牙对刃关。若能达到切对刃颌，则表示前牙反颌有明显的功能因素。 年龄较小的患者，因颌、关节及神经肌肉发育不成熟，同时理解力较差，常常需用颌蜡记录肌位。 X线头影测量 :分别拍摄牙尖交错位和姿势位两张 X线片，将两张 X线片重叠，再测量两张 X线片下中切牙切点（ ）连线与颅底平面的交角。根据日本学者神山研究，当牙位与肌位一致时，此角平均 76.6；若下颌关闭过程中有向前的移位，此角将明显减少，为功能性前牙反合。鉴别诊断 正畸与正颌外科病例的鉴别 : 骨性前牙反颌的颅面类型 Lorem
21、 ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.反颌类型 替牙期 恒牙早期 恒牙期上颌正常下颌前突型 47 46 4647 46 46上颌后缩下和正常型 11 18 2111 18 21上下颌正
22、常型 22 20 1522 20 15上颌后缩下颌前突型 2 6 132 6 13上下颌前突型 16 6 316 6 3上下颌后缩型 2 4 22 4 2合计 100 100 100100 100 100年龄组 高角 低角 正常 合计替牙期 24 32 44 10024 32 44 100恒牙早期 28 14 58 10028 14 58 100恒牙期 40 8 52 10040 8 52 100合计 92 54 154 30092 54 154 300（四）颅面生长与预后估计1.生长发育在正畸学上的意义作为一个正畸医生，应着重研究生长发育方面的三个问题：（ 1）了解儿童青少年生长发育特征，以
23、达到最佳治疗的目的（ 2）掌握正常，辨别异常丰富生长发育知识以指导正畸临床2.生长发育在正畸学上的应用 正在生长发育的儿童可促进正畸治疗的进程。这是因为儿童骨在不断改建，组织的反应性高，组织内细胞比较丰富和旺盛，血运也比较充足。有实验表示：成人比儿童组织反应所需要的时间长约 3-4倍。 正常的生长力有利于牙齿在水平方向上顺牙弓进行移动；而垂直方向的移动更多依赖于颌骨的生长。 通过口外牵引试验研究，人们普遍认识到：正畸力可以改变颌骨的生长。 疗效与预后估计01 1.根据病史 患者年龄较小，在替牙列阶段发病，无家族史，则预后较好；而患者年龄较大，在乳牙列阶段发病，同时存在有家族史，预后较差。02
24、2.根据临床检查 磨牙关系中性或轻度近中，上前牙舌倾或直立，下前牙唇倾、有散在间隙，反覆盖较小，反覆合较深，牙列拥挤主要见于下颌，无后牙反合及下颌偏斜，下颌后退时可以退至前牙对刃的患者则预后较好。033.根据根据 X线头影测量线头影测量 AB平面角平面角 0，下颌角正常，颌骨长度正常，颌关节位置正常，颌部，下颌角正常，颌骨长度正常，颌关节位置正常，颌部前后径及颏角正常的患者则预后较好。前后径及颏角正常的患者则预后较好。 AB平面角平面角 0，下颌角开大，下颌骨过大、上颌骨，下颌角开大，下颌骨过大、上颌骨较小，颌关节位置靠前，颏部前后径及颏角较小的患愈后较差较小，颌关节位置靠前，颏部前后径及颏角较小的患愈后较差根据病史 患者年龄较小，在替牙列阶段发病，无家族史，则预后较好；而患者年龄较大，在乳牙列阶段发病，同时存在有家族史，预后较差。根据临床检查 磨牙关系中性或轻度近中，上前牙舌倾或直立，下前牙唇倾、有散在间隙，反覆盖较小，反覆合较深，牙列拥挤主要见于下颌，无后牙反合及下颌偏斜，下颌后退时可以退至前牙对刃的患者则预后较好。
