1、1高晓东复旦大学附属中山医院感染管理科社会兼职 中华预防医学会医院感染控制分会常委兼秘书长 中华预防医学会医院感染控制分会青委会主任委员 中国老年医学学会感染管理质量控制分会委员兼青委会副主任委员 中国医学装备协会医用洁净装备工程分会院染装备专委会副主任委员 中国医师协会内镜医师分会内镜感染控制与管理专委会委员 中国医院协会医院感染管理专业委员会委员 上海市医院协会感染管理专业委员会委员兼秘书长 上海市院内感染质控中心秘书 中华医院感染学杂志及疾病监测杂志编委学术 国内外核心期刊发表20余篇论著，SCI最高IF=5.23 主编和副主编了8本学术专著，参编多部 主持和参与多个国家和省市级课题20
2、17/7/14 1ICU医院感染防控进展中华预防医学会医院感染控制分会复旦大学附属中山医院高晓东2017/7/14 2卫计委发布六科室质控指标医院感染管理质量控制指标（2015年版）2017/7/14 一、医院感染发病（例次）率 二、医院感染现患（例次）率 三、医院感染病例漏报率 四、多重耐药菌感染发现率 五、多重耐药菌感染检出率 六、医务人员手卫生依从率 七、住院患者抗菌药物使用率 八、抗菌药物治疗前病原学送检率 九、I类切口手术部位感染率 十、I类切口手术抗菌药物预防使用率 十一、血管内导管相关血流感染发病率 十二、呼吸机相关肺炎发病率 十三、导尿管相关泌尿系感染发病率“超级病菌”比艾滋病
3、可怕 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)在美国每年有超过9万人严重感染。MRSA感染情况过去只发生在医院内，如今已扩散到监狱、学校、体育馆、海滨浴场等医院以外地方。 2010年6月初，日本政府发现位于日本东京的帝京大学医学部附属医院发生了大规模的细菌感染事件。这种细菌叫做“多重耐药鲍曼不动杆菌” NDM-1（碳青霉烯类耐药的肠杆菌科），即2010年出现于印度、巴基斯坦等南亚地区，又传至英国、美国和加拿大等欧美国家的“超级细菌”，已造成170余人死亡。抗菌药物跑不过超级细菌？2017/7/14 45多重耐药菌引起的血流感染病死率2017/7/14 中山感控姚雨濛，胡必杰，317例血流感染临床特
4、征与病原菌构成分析，待发表鲍曼不动杆菌对泰能和美平的耐药率变化0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%80.0%2006 2007 2008 2009 2010 2011 201233.6% 32.9%49.0%61.8%65.4%73.2%60.7%41.9%32.2%44.0%59.3%68.1% 70.4%55.6%美罗培南 亚胺培南2017/7/14 62卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发2008130号一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆
5、菌三、预防和控制多重耐药菌的传播（一）加强医务人员的手卫生（二）严格实施隔离措施（三）切实遵守无菌技术操作规程（四）加强医院环境卫生管理四、加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的监管二八年六月二十七日中国的行动方案2017/7/14 7 2017/7/14 8多重耐药菌最新动态 2016年5月19日，英国Jim ONeill爵士在发表的全球抗生素耐药回顾：报告及建议中指出，目前每年已有70万人死于抗生素耐药，到2050年，抗生素耐药每年会导致1000万人死亡。如果任其发展，可累计造成100万亿美元的经济损失。 在G20杭州峰会上，抗生素耐药性问题亦被提上议程。
6、G20公报中提到，抗生素耐药性严重威胁公共健康、经济增长和全球经济稳定，并认为有必要从体现二十国集团自身优势的角度，采取包容的方式应对抗生素耐药性问题，以实证方法预防和减少抗生素耐药性，同时推动研发新的和现有的抗生素。 2016年8月25日，国家卫计委、发改委、教育部等14部委日前联合印发遏制细菌耐药国家行动计划（20162020年），将加强抗菌药物应用和耐药控制体系建设，减少因趋利而不合理使用抗菌药物。 2016年9月19-23日，第71届联合国大会在联合国总部美国纽约召开。期间，各国领导人就微生物药物耐药性召开了一场高级别会议。全球领导人在联合国承诺要针对抗微生物药物耐药性采取行动，集体努
7、力以应对卫生、食品安全和发展方面的一项挑战！2017/7/14 9最新MDRO Bundle Hand Hygiene 手卫生 Contact precautions 接触隔离 Minimize shared equipment 减少设备共用 Environmental cleaning 环境清洁 HAI Preventive Bundles 医院感染的组合预防 Catheter-associated BSI 导管相关血流感染 Ventilator-associated pneumonia 呼吸机相关肺炎 Catheter-associated UTI 导尿管相关尿路感染 Active sur
8、veillance cultures 主动监测培养 Chlorhexidine baths 洗必泰洗浴 Antimicrobial stewardship 抗菌药物管理2017/7/14 10标准预防（Standard Precautions）在2 0世纪90年代中期,美国疾病控制中心提出了“标准预防”它将普遍预防和体内物质隔离法的许多特点进行综合是针对所有医院中接受治疗的病人而采取的预防措施(不必考虑其诊断)目的在于尽最大可能来降低医务人员与病人之间、病人与病人之间微生物传播的危险性,起到了双向防护的作用11Use standard precautions for标准预防应用于 Caring
9、 for patients, regardless of their diagnosis所有病人的诊疗活动，不论病人的诊断是什么Standard Precautions: Respiratory Infection Control in Health Care Facilities412 Handling contaminated equipment and instruments 处理污染的医疗器械3The main elements of standard precautions标准预防的主要措施 Hand hygiene 手卫生 Use of personal protective eq
10、uipment (PPE) to avoid contact with patients body fluids and non-intact skin 使用个人防护用品，避免接触病人的体液和非完整的皮肤 Respiratory hygiene and cough etiquette呼吸道卫生和咳嗽礼节 Prevention of injury from needles and other sharp objects 预防锐器伤 Linen and waste management 正确处理医疗废物 Cleaning and disinfecting the environment and r
11、espiratory equipment 清洁消毒环境和呼吸道设备Standard Precautions: Respiratory Infection Control in Health Care Facilities413流动水洗手已经属于过去的行为了(手部有可见脏物时除外)酒精类手消毒液是卫生保健的标准2017/7/14 14快速手消毒液配备医疗机构及公共场所2017/7/14 15第四集 护士妹纸，你洗手时的这个动作很多余！原创 2016-11-03 王玉兰 SIFIC官微2017/7/14 16实验证明，使用擦手纸是最卫生的干手方式2017/7/14 1718WHO手卫生指征1、接触
12、病人前后2、摘除手套后3、进行侵入性操作前4、接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或者伤口敷料后5、从病人脏的身体部位到干净的身体部位6、直接接触接近病人的无生物物体（包括医疗器械）后419手套 工勤手套 薄膜手套 乳胶手套 丁腈手套Gloves are not a substitute for handwashing!戴手套不等于洗手2017/7/14 20Is double-gloving really protective? A comparison between the glove perforation rate among perioperative nurses with s
13、ingle and double gloves during surgery 缝合针上的血经过单层手套可以减少锐器表面46%-86%的血液；两层手套后血量会减少95%,从而减少经皮损伤污染的病毒载量2017/7/14 21The American Journal of Surgery (2012) 204, 21021553%的医务人员锐器伤发生时未戴手套42%3%2%53%单副手套其他双副手套无手套2223口罩纱布/棉纱口罩（我院已停用）一次性外科口罩2004/2011）（行业标准YY0469-医用防护口罩（例：N95口罩）佩戴口罩的注意事项佩戴口罩前后都必须清洁双手要让口罩紧贴面部口罩有颜
14、色的一面向外系紧固定口罩的绳子，或把口罩的橡筋绕在耳朵上，使口罩紧贴面部口罩应完全覆盖口鼻和下巴把口罩上的金属片沿鼻梁两侧按紧，使口罩紧贴面部245P=0.1519.011.50.02.04.06.08.010.012.0SSI（%）Mask Group No Mask Group戴口罩对于SSI的影响Webster J,et al.ANZ J Surg 2010;80(3):169-73手术室着装-口罩 请记住： The mask is always first on and last off.何处脱卸口罩：在您认为安全的地方！FROM：Australian GovernmentDepart
15、ment of Health and Ageing2017/7/1426如此佩戴口罩帽子和实施防护一般手术中,口罩57.0% 的部位可被喷溅的血液污染,而剖宫产手术时有62.5%的医生的口罩会有明显的血液喷溅,某研究对比了外科口罩和N95口罩预防流感的效果,其结果显示,外科口罩的效力仅仅低1%,预防飞沫传播仅需佩戴一次性外科口罩。在常规的医疗保健机构使用这两种口罩没 有较大的区别,但在进行支气管镜检查或气管插管等操作时推荐使用N95口罩 。28口罩的作用及用途2017/7/14 2930631隔离衣/防护服/防水围裙隔离衣 隔离衣 防护服手术衣 隔离衣 防水围裙2017/7/14 Dr.HU
16、Bijie322017/7/14 Dr.HU Bijie 32防护鞋Summers等研究发现手术后约31%的鞋里面有肉眼可见的浸湿的血液。日本Yoshikawa等在监测过程中发现,日本医务人员锐器伤中脚的比例(1.5%)显著高于美国(0.6%),(P15s）使用抗菌导管含洗必泰的贴膜抗菌剂封管洗必泰擦浴（ICU）2017/7/14 73预防和监测CLABSI 的基本做法插入之前评估 CVC（中心静脉导管）置入的指征，尽量减少不必要的 CVC 置入（证据等级：III）。对中心静脉导管插入，护理相关的医疗人员要进行预防 CLABSI 的教育（证据等级：II）。对年龄超过 2 个月的 ICU 患者，
17、在基本护理的基础上，每日进行氯己定（洗必泰）药浴（证据等级：I）2017/7/14 74插入时插入CVC 时要有一个操作规范，以确保操作符合感染预防规范（证据等级：II 级）。插入前，操作人员要进行手部清洁（证据等级：II）。在一定的条件下，肥胖患者应避免采用股静脉中心静脉通路作为导管放置点（证据等级：I）。使用全套的静脉穿刺和导管包（证据等级：II）。使用超声引导颈内静脉导管的插入（证据等级：II）。在CVC 插入过程中，使用最大限度的消毒隔离防护措施（证据等级：II）。使用含酒精的洗必泰消毒皮肤（证据等级：I）。2017/7/14 75预防和监测CLABSI 的基本做法 Checklist
18、 of CVC insertionAPSIC CLABSI guideline2017/7/14 76穿刺前手卫生；皮肤消毒液种类及是否待干个人防护及最大无菌屏障；贴膜类型的选择2017/7/14 77最大无菌屏障插入后确保适当医护比和限制ICU 护士流动（证据等级：I）。在连接导管前，对导管的交换器，无针连接器以及注射端口进行消毒（证据等级：II）。撤去不必要的导管（证据等级：II）中心静脉导管，每57 天或立即更换透明敷料，以及使用洗必泰进行消毒。如果纱布敷料，每2 天或更早更换纱布敷料（证据等级：II）。不用于输注血液，血液制品或脂质的导管更换时间间隔不应超过96 小时（证据等级：II）
19、。在ICU 和非ICU，都应监测CLABSI（证据等级：I）。2017/7/14 78预防和监测CLABSI 的基本做法14确保15 的擦拭消毒选择能够彻底消除污染隐患的输液接头在测压装置的入口处使用密闭式隔膜取代三通导管接头消毒2017/7/14 79青岛城阳人民医院透析导致乙肝感染2017/7/14 802017年1月发生一起“血液透析室疑似乙肝医院感染暴发事件”，经国家级、省级专家组会同当地调查核实，初步判断是一起因院感管理不到位导致的严重医院感染事件。“该事件发生在2016年全省医院感染管理专项督导、国家及我省专题通报陕西镇安县医院血液透析室丙肝感染事件以后，暴露出当事医疗机构和医务人
20、员对卫生计生行政部门强化血液透析室院感管理工作部署落实不力、院感管理不到位等问题。”2017/7/14 81美国目前推行的预防VAP bundle床头抬高至少30度Head of bed - 30 每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机Sedation Holiday/weaning用应激性溃疡预防药物Peptic Ulcer Disease (PUD) Prophylaxis口腔护理：用洗必泰冲洗每26小时Oral care深静脉血栓预防Deep Vein Thrombosis (DVT) Prophylaxis插管气囊上方分泌物的吸引（？）2017/7/14 82仰卧位与半卧位VAP发病率仰
21、卧 23半卧 5VAP预防措施的证据Lancet 1999; 354:1851-58预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成3045度角（IB）口腔卫生用具2017/7/14 83 2017/7/14 84Ventilator Associated Pneumonia Rates Combined2004-20070.02.04.06.08.010.012.014.0Jan-04Mar-04May-04Jul-04Sep-04Nov-04Jan-05Mar-05May-05Jul-05Sep-05Nov-05Jan-06Mar-06May-06Jul-06Sep-06Nov-0
22、6Jan-07Mar-07May-07Month/YearRate/1000vent. daysRate Mean NNISOral CarePreintervention Mean 3.8Post Intervention Mean 0.9NNIS 5.1p 24hrs-CDC, 1999). 2017/7/14 87备皮时间的选择备皮与手术的时间间隔越长，感染几率越大Seropian & Reynolds: American Journal of Surgery 121 (March 1971) 251-254 2017/7/14 88Clinical InfectionsColonize
23、d (Asymptomatic) Patients主动监测培养2017/7/14 892017/7/14 90ICU病人MDROs主动监测培养鼻拭子MRSA肛拭子ESBLsVRE鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌2017/7/14 90162017/7/14 912%洗必泰消毒2017/7/14 922017/7/14 92患者清洁 使用2%氯己定每日清洁皮肤1次以减少CRBSI。（类）洗必泰全身擦浴显著降低病原菌皮肤的定植（MRSA、VRE、鲍曼等）减少交叉感染降低CRBSI的发生率减少抗生素的使用2017/7/14 93CHG用于病人沐浴Arch Intern Med 2007ICHE 2007IC
24、U病人每天用CHG沐浴，BSI由16.8/1000个CVC导管日降低到6.4/1000.ICU病人CHG沐浴可以降低MRSA感染达52%抗菌药物的历史抗菌药物的发现不到100年的时间1900 20001928, 青霉素发现1932, 磺胺类1940s: 青霉素应用和头孢菌素合成1952, 红霉素 1956, 万古霉素1962, 喹诺酮发作1980s, 氟喹诺酮应用临床Linezolid2017/7/14 94青霉素的历史2017/7/14 95新上市的抗生素和耐药率上升的不平衡期间FDA批准的数量0024681012141618批准的数量1983-87 1988-92 1993-97 1998
25、-02 2003-05 2008耐药率2017/7/14 9617商业问题许多大的制药公司退出抗菌新药研发idea medicine10 -12 yearsBasic research Pre-clinical and clinical developmentPhase I Phase II Phase III0 155 10Pre-clinical pharmacologyPre-clinical safetyTesting and optimizing substances1 - 2 productsClinical pharmacologyand safety100 research p
26、rojects耐药菌产生周期2年抗菌新药研发周期10-12年费用10亿美元新抗菌药上市少的原因2017/7/14 972MDRMaximal outcome 尽可能好的疗效Minimal Dose 适当而足够的剂量和给药次数Duration 合适的疗程Resistance 尽可能低的耐药Right patient 有指征的病人Right antibiotic 合适的抗生素982017/7/14患者术后感染三次住院仍死亡 阜外医院被判赔偿162万元30多岁的潘先生因被查出主动脉根部瘤在中国医学科学院阜外医院进行手术，术后发生感染。在阜外医院三次住院治疗后因重度感染、多器官功能衰竭死亡。潘先生的父母和妻女将阜外医院起诉索赔。在诉讼中，司法鉴定机构确认阜外医院在告知、检查、注意义务、诊断等方面存在过错与不足。西城法院日前判决阜外医院赔偿家属162万余元。家属欠付的148万余元医疗费，70%也由医院自行承担，家属向医院支付医疗费44万余元。2017/7/14 中山感控 99控制风险预防感染全能感控管理团队循证感染预防控制信息系统科学监测质量监督持续改进全面多样知识培训感控文化全院参与政策支撑我国最大的医院感染控制交流平台上海国际医院感染控制网上论坛SIFIC感染官微：SIFIC20072017/7/14101
