1、抽搐,福建医科大学附属闽东医院,案例分析,第一部分,案例,病史：马XX，老年女性患者，61岁。因“意识障碍11小时，抽搐1次”入院。患者于11小时前被家人发现倒地，呼之不应，无双目上翻，现场无口吐白沫及大小便失禁。未予特殊处理，持续约2分钟后逐渐缓解清醒，清醒后言语、行为无异常。4小时前无诱因出现四肢抽搐，呼之不应，无牙关紧闭，无口吐白沫，无大小便失禁等，持续约1分钟，未处理即自行缓解。遂呼120送入我院急诊科。 既往发现“2型糖尿病、老年痴呆症”1年。近期规律降糖药物控制血糖，阿司匹林抗血小板聚集。其余病史无特殊。,查体,BP182/73mmHg，T36.3，P91次/分，R19次/分。神清
2、，疲倦，对答切题，查体欠合作，心肺腹（），双下肢无水肿。神经系统查体：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双眼球各向活动正常，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，无抵抗，右侧肢体肌力无异常，左侧上肢肌力5-级，左侧下肢肌力4级，左侧腱反射亢进，双侧肢体浅感觉检查对称，共济运动检查不配合，生理反射存在，病理反射未引出。 入院前辅查：头颅CT示：1、双侧基底节-放射冠区多发腔隙性脑梗死；2、右侧小脑半球软化灶；3、脑白质疏松，脑萎缩；4、蝶鞍区垂体饱满。,病程： 入院3天内再次出现双上肢屈曲样抽搐，伴瞳孔散大，口角歪斜，牙关禁闭，呼之不应，小便失禁，持续约1分钟后自行缓解。 第三天后患者无再
3、发抽搐症状，用药足疗程后出院，1个月后随访未再发作抽搐。,Q1：抽搐的定义，病因分类。 Q2：根据患者病史、查体及辅助检查，该患者诊断可能有哪些？ Q3：如何鉴别诊断？ Q4：为明确诊断，需进一步做哪些检查？ Q5：该患者治疗措施有哪些？ Q6：病程中的癫痫发作按临床特点可归为哪一类？ Q7：抽搐的紧急处理？ Q8：最后诊断是什么？,真性,假性,Q1：抽搐的定义，病因分类。,定义：抽搐是指全身或局部肌肉不自主的阵发性强烈 收缩,是一种常见的临床症状。,原发性抽搐,脑功能障碍,真性抽搐,继发性抽搐,脑器质性病变引起的抽搐,其他特殊性感染性疾病,全身性病变的抽搐,糖尿病,高血压,脑梗死,2型糖尿病
4、,BP: 182/73mmHg,双侧基底节-放射冠区多发腔隙性脑梗死,脑白质 疏松症,脑白质疏松，脑萎缩,Q2：根据患者病史、查体及辅助检查，该患者诊断可能有哪些？,Q3：如何鉴别诊断？,首先应明确患者为真性或假性抽搐发作。假性抽搐是指类似抽搐发作的一系列疾病，常有反常的躯体活动和意识障碍，但脑电图检查一般无异常，且无神经定位体征。反常的躯体运动和意识状态易与抽搐相混淆，两者也可存在于同一患者中，其鉴别手段主要依靠脑电图检查。 假性抽搐常见于：癔症，昏厥，精神性疾病。 真性抽搐常见于：原发性抽搐，继发性抽搐（癫痫发作、高热发作、低钙性发作、其他原因发作），其他传染性疾病。,癔病性抽搐,(1).
5、发作时意识无丧失，对外界刺激有反应。 (2).四肢抽搐无节律，双眼常紧闭。 (3).无咬舌及吐血沫等特点。 (4).发病前常有情感因素，一般易与其他抽搐鉴别,晕厥,其主要特点为突发的一过性意识障碍,发作前常常有自觉头晕、面色苍白、视物不清、耳鸣、恶心、出冷汗等症状,因全身肌张力丧失,使得患者不能保持正常姿势而摔倒,偶尔可见肢体强直或抽动,但是可在短时间内恢复。,精神性疾病,一般仅在发作过程中出现意识障碍，对发作过程不能回忆但发作间期内精神正常。,癫痫引起的抽搐,癫痫按病因可分为原发性癫痫和继发性癫痫两大类。与症状性癫痫的鉴别是： (1).原发性癫痫病因未明，继发性癫痫可有难产、颅内感染、颅脑外
6、伤等病史。 (2).原发性癫痫无先兆，而继发性癫痫可有先兆期。 (3).原发性癫痫首次发作多在20岁以前，抽搐持续时间多在5分钟以内，且多为全身性或局限性抽搐。 (4).原发性癫痫脑电图及头颅扫描无局限性改变；而继发性癫痫脑电图及头颅扫描或脑脊液都有相应的改变。,颅内肿瘤引起的抽搐,(1).有进行性加重的颅内压增高。 (2).有局灶性脑损害的征象。 (3).无感染、中毒及寄生虫病等病史。,颅内感染引起的抽搐,结核性脑膜炎、流脑、乙脑、散发性脑炎、大脑脓肿等均可引起各种形式的抽搐，常还伴有发热、头痛、呕吐、嗜睡、谵妄、昏迷、颈抵抗及神经系统异常体征，周围血象白细胞计数增高及脑脊液异常改变等。,脑
7、血管病引起的抽搐,(1).患者多为老年人且伴有高血压、动脉硬化或心脏病史。 (2).突然发生中风，具有相应症状及体征。,全身感染性疾病引起的抽搐,(1).急性中毒性脑病抽搐是本病的常见症状，多为全身强直性抽搐，多见于儿童。 诊断依据是抽搐和脑部症状与急性传染病同时存在，而且常先有全身性感染疾患，如肺炎、痢疾等。 (2).高热惊厥：一般认为多在个月、岁的儿童发生，由于感染所致高热而发生惊厥，神经系统检查无异常。,5,4,3,血生化,血常规,MRI,脑电图,脑脊液检查,肝肾功能检查,2,1,6,Q4：为明确诊断，需进一步做哪些检查？,01,04,05,02,03,降纤治疗，抑制血栓形成,标题,神经
8、保护治疗（低温治疗），减轻神经元损伤,控制血压血脂与血糖,控制在正常范围内,经常检测,口服阿司匹林（发病24-48小时内使用，降低死亡率与复发率）,溶栓,疏通血管,改善血液循环（发病24小时后）,Q5：该患者治疗措施有哪些？,临床表现,强直-阵挛性抽搐,患者病程,Q6：病程中的癫痫发作按临床特点可归为哪一类？,意识丧失，头后仰，眼球上翻，四肢强直，持续1020s尖叫、呼吸暂停、面唇发绀、瞳孔散大、尿便失禁、牙关紧闭发作后转入昏迷状态,3-d 再次出现双上肢屈曲样抽搐，伴瞳孔散大，口角歪斜，牙关禁闭，呼之不应，小便失禁，持续约1分钟后自行缓解。,01,将患者平卧于安全的空气流通处，解开衣扣，使头
9、偏向一侧，以防止吸入唾液及呕吐物。,02,并用开口器将上下牙齿分开,避免舌咬伤。无开口器则予压舌板或条匙置于口中。,03,迅速建立静脉通道，吸氧,如有痰液堵塞，则予电动负压吸痰,必要时插入口咽通气管或气管环甲穿刺保证通气。同时床边备气管插管，如有窒息缺氧，立即予气管插管机械通气。,04,严重抽搐者，难以建立静脉通道，立即给予安定10mg肌内注射。可在间歇期进行静脉通道的建立，静脉宜选择较大的血管，最好是放置留置针。,05,抽搐患者难以控制自己活动，故必要时予以适当束缚，防止抽搐继发外伤，如 舌咬伤、骨折、软组织挫伤等。但束缚切忌过紧，以免引起循环障碍。必须有床栏防护的保护床，防止患者跌伤,Q7
10、：抽搐的紧急处理？,Q8：最后诊断是什么？,脑梗死引起的继发性癫痫,常见抽搐急症,第二部分,主要内容,概 念,抽搐（tic）抽搐是指全身或局部成群骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩，常可引起关节运动或强直。（是指骨骼肌痉挛性痫性发作及其它不自主的骨骼肌发作性痉挛）,惊厥：当肌群收缩表现为强直-阵挛性时， 称为惊厥。惊厥表现的抽搐一般为全身性、对称性，伴或不伴意识丧失。惊厥与癫痫大发作的概念相同。（癫痫大发作也称全身性强直-阵挛发作，以意识丧失和全身抽搐为特征。癫痫大发作：表现为突然意识模糊或丧失，全身强直呼吸暂停，继而四肢发生痉挛性抽搐，呼吸不规则，尿便失控、发绀，发作约半分钟自行停止，也可反复发作
11、或呈持续状态，发作时可有瞳孔散大，对光反射消失或迟钝，病理反射阳性等。发作停止后意识逐渐恢复。）,异同点：,（一）抽搐与惊厥均属于不随意运动。（二）惊厥的特点：1 惊厥一般为全身性、对称性2 伴有或不伴有意识障碍3 惊厥的概念与癫痫大发作一样,强直性与阵挛性,痫 性 抽 搐,高 热 性 抽 搐,低 钙 性 抽 搐,其 他 原 因,假 性 抽 搐,抽 搐,病因分类,各年龄组抽搐的常见原因,临床特点,突 然 发 作,典型发作无任何先兆,持 续短 暂,持续时间120s,不 被唤 醒,情绪刺激不能唤醒儿童高热，成人停药戒断不在此列,1. 抽搐发作特征,意 识改 变,除轻微部分性发作，均伴意识状态改变,
12、无目的性活动,如：自主性、无方向性强直-阵挛性发作,发作后 状 态,除部分/失神发作，几乎均有急性意识状态改变不典型表现：神经源性肺水肿、Todds麻痹,强直-阵挛性抽搐,局限阵挛性抽搐,抽搐持续状态,意识丧失，头后仰，眼球上翻，四肢强直，持续1020s尖叫、呼吸暂停、面唇发绀、瞳孔散大、尿便失禁发作后转入昏迷状态,一般无意识障碍局部阵挛性抽搐口角、眼睑、手指、足部多见持续时间多短暂也可达数小时、数日,发作期间有意识障碍2. 发作间隙越来越短3. 体温升高4. 2h内控制,否则易亡,2. 临床表现,3. 诊 断,病史 发病年龄、家族史、服药史、头部外伤史、生育史，对25岁以上初发患者应着重排除
13、继发性抽搐 系统查体1）生命体征：心率、脉搏、呼吸、血压和血氧饱和度2）体格检查：神志、运动系统、神经系统定位征 实验室及辅助检查1）一般检查：血常规、生化、肝肾功能、脑脊液2）颅脑CT及MRI、脑电图,反常躯体运动/意识障碍 EEG一般无异常 无神经定位体征 鉴别主要靠EEG,鉴别诊断:假性抽搐,三、急 诊 处 理,呼吸道通畅 吸 氧,平卧于空气流通处 头偏一侧防误吸 解开衣扣,上、下臼齿间置物 防舌、颊咬伤,长期服用抗痫药,治 疗,强直阵挛性抽搐,立即肌注抗痫药 地西泮10mg 苯巴比妥钠0.1g,苯妥英钠0.1g,Tid 丙戊酸钠0.2g,Tid 卡马西平0.1g,Tid,治疗：强直-阵
14、挛性,立即肌注 地西泮10mg 苯巴比妥钠0.1g,必要时: 24小时重复,控制发作后 长期用抗痫药 (同强直-阵挛性),治疗：局限阵挛性,静注射抗痫药 迅速控制发作,处理脑水肿,全麻药:硫喷妥钠,保持气道通畅、吸氧,鼻饲/喂服抗痫药,纠正代谢障碍 水电解质紊乱,持 续 状 态,治疗：持续状态,安定 苯巴比妥钠 异戊巴比妥钠,副：癫痫发作间期治疗,以控制再发作为目的，合理用药改善预后,四、常见抽搐急症,随呼吸道或消化道感染，体温38 出现全身抽搐发作,持续数分钟,发作后无神经系统症状和体征 排除CNS感染及其他脑损伤,好发4个月-4岁小儿 约占小儿抽搐病因的5%，成年人少见,高热抽搐,1.高热
15、抽搐,诊 断 标 准,1.初期39或急骤高热开始后12h内,2.过去有高热抽搐史或有家族史,3.无明显中毒症状,4.抽搐停止后神经系统无异常,5.退热后不再发作,即可诊断,迅控制抽搐 降低体温 防止脑损伤 减少后遗症,抗抽搐药物 首选安定 6月婴儿慎用,控制感染 稳定内环境,高热抽搐:治疗,急诊处理 侧卧/仰卧，头偏 呼吸道通畅 减少不必要刺激 防舌咬伤, 监护,血钙降低所致神经肌肉兴奋性增高 双侧肢体强直性痉挛,腱反射功能亢进，发作时意识清醒 Ca2.2mmol/L：P1.29mmol/L,手足搐搦症：间歇性双上肢肌肉痉挛典型者“助产士手”,低钙性抽搐,2.低钙性抽搐,低钙性抽搐：急救,10
16、%葡萄糖酸钙 /5%氯化钙静注 10min 可以812h重复 防止心律失常 50mg/min,3,反复抽搐 吸氧 地西泮 苯巴比妥 10%水合氯醛,2,补钙 乳酸钙 枸橼酸钙 碳酸钙 VitD,3. 癫 痫,症状性,特发性,隐源性,运动/感觉/自主神经 精神意识障碍,状态关联性,癫 痫,癫痫发作临床表现,诊断/鉴别诊断,生命体征监护，必要时脑电监护,保持呼吸道通畅,吸 氧,轻按四肢防脱臼,置于安全通风地,头偏侧，防误吸,解开衣扣,癫痫：急救,地西泮首选药物氯硝西泮起效快,利多卡因上述不能控制时不降低意识水平起效快异戊巴比妥钠地西泮/苯妥英钠 不能控制时,其他：水和氯醛苯巴比妥丙戊酸钠 酌情选择
17、使用,持续状态处理：药物,治疗脑水肿 癫痫、脑水肿相互促进 需积极治疗脑水肿,其他：维持呼吸/循环改善内环境控制高热抗感染,持续状态处理：并发症,01,将患者平卧于安全的空气流通处，解开衣扣，使头偏向一侧，以防止吸入唾液及呕吐物。,02,用开口器将上下牙齿分开,避免舌咬伤。无开口器则予压舌板或条匙置于口中。,03,迅速建立静脉通道，吸氧,如有痰液堵塞，则予电动负压吸痰,必要时插入口咽通气管或气管环甲穿刺保证通气。同时床边备气管插管，如有窒息缺氧，立即予气管插管机械通气。,04,严重抽搐者，难以建立静脉通道，立即给予安定10mg肌内注射。可在间歇期进行静脉通道的建立，静脉宜选择较大的血管，最好是
18、放置留置针。,05,抽搐患者难以控制自己活动，故必要时予以适当束缚、适当按压四肢大关节处（如肩、肘、髋、膝），限制其抽动幅度，防止抽搐继发外伤，如舌咬伤、骨折、脱臼、软组织挫伤等。但束缚切忌过紧、强行按压，以免引起循环障碍或造成骨折、肌肉损伤。必须有床栏防护的保护床，防止患者跌伤。,抽搐的紧急处理,注意事项,如患者自己感觉将要抽搐或失去自控能力，协助患者平卧于地上，移开可能撞上的物品、家具等，防止患者进一步受伤。 出现先兆，首先要保护好舌头，抢在发作之前，将开口器（或缠纱布的压舌板，卷成条柱状的衣角或手帕）放在病人上、下磨牙之间，以免咬伤舌头，若发作之前未能放入，待病人强直期张口进再放入，阵挛期切勿强力撬开，以免损伤。 抽搐时，不要灌药，防止窒息。 怀疑头、颈背部损伤时，做好颈椎、脊柱保护。 抽搐停止后，要注意检查患者气道、呼吸、循环及生命体征，如无呼吸或脉搏，立即CPR。患者意识未恢复前应加强监护，以防自伤、误伤、伤人、毁物等。 病人抽搐是大脑过度放电，一旦发作，不能控制，放电结束，抽搐才会停止。所以遇到病人抽搐发作，不要去掐人中，这样毫无益处。不能限制发作：发作时不可强制按压或屈曲肢体，以免造成外伤（骨折和肌肉拉伤等）。,谢谢!,Thank You !,
