基本情况表姓 名 性 别 出生年月民 族 婚姻状况 籍 贯文化程度 联系电话职 业 工作单位（毕业院校）报考职位 身份证号贴面试通知单同底版一寸照片请本人如实详细填写下列项目（在每一项后的空格中打“”回答“ 有”或“无”，如故意隐瞒，后果自负）病名 有 无 治愈时间 病名 有 无 治愈时间高血压病 糖尿病冠心病 甲亢风心病 贫血先心病 癫痫心肌病 精神病支气管扩张 神经官能症支气管哮喘 吸毒史肺气肿 急慢性肝炎消化性溃疡 结核病肝硬化 性传播疾病胰腺疾病 恶性肿瘤急慢性肾炎 手术史肾功能不全 严重外伤史结缔组织病 其他备 注：受检者签字：体检日期： 年 月 日
