出租汽车驾驶员体检报告姓 名 性别 出生日期 国 籍身份证明名称 号 码申 请 / 已 具 有 的准驾车型代号 档案编号申请人信息邮 寄地 址 联系电话本人如实申告 具有 不具有 下列疾病或者情况申请人填报事项 申告事项器质性心脏病 癫 痫 美尼尔氏症 眩 晕 癔 病 震颤麻痹 精神病 痴 呆 影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年，或者长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除上述申告为本人真实情况和真实意思表示，如果不属实本人自愿承担相应的法律责任。照 片身高(cm) 辨色力 红 绿 色 盲 有 无左眼 是 否视 力右眼是否矫正是 否（医疗机构章）年 月 日左耳听力佩戴助听装置是 否 右耳躯干和颈部 运 动 功 能 障 碍有 无左上肢 左下肢右下肢医 疗 机 构 填 写 事 项上肢右上肢下 肢双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立 是 否申请人签字： 医生签字：申请日期：
